从躯体症状入手辨识神经症

1、从躯体症状入手辨识神经症作为医生，主要是与躯体症状打交道，从中发现疾病是医生 的本分，评价治疗的效果也离不开对症状的观察和评估。然而医生是不幸的，并不是所有症状都能找到背后的 躯体疾病，不少症状或综合征按现有医学框架难以解释。西 方人取了个新名字，叫 UPS （不是做快递业的 UPS,而是医 学难以解释的症状-medicallyunexplainedphysicalsymptoms ）。 其实，精神科和内外科的分界正是从这里开始的。最早引起人们注意的， 是瘠病的躯体症状，医学上难 以解释，与心因有很强的联系，经过暗示等心理工作甚至可 以戏剧性地使之消失。因此，心因性一词在医学界开始流行。随着时

2、间的流逝和医学的进展，一些内科和神经科疾病逐渐被发现了病因，从神经症中分离了生去；而精神科的 发展，最后沉淀下来的关于瘠病的总结，也逐渐清晰起来。 下面引用许又新教授最近发表的相关文章：1）躯体症状与解剖生理学不符合，且明显有矛盾， 但却与病人的观念一致。例如，病人躺在床上双下肢活动自 如，神经系统检查无任何阳性体征，但病人却不能站立和行 走。2）可以用暗示引起和消除的症状，或者一位成人有 很强的暗示性。3）法国学者描述的漠不关心或泰然处之的态度（labelleindifference ）。病人对表面上很严重的身体症状（如 双下肢完全瘫痪）满不在乎，不主动求治，不主动提及，即 使是病人力所能及

3、的事也不主动配合医生的治疗，甚至拒绝 尝试（例如拒绝医生、护士抱扶病人下地试着站立行走）。与此同时，病人对他的病人角色却相当重视，要求周围人对 他在物质生活和精神生活上给予特殊的关怀与照顾；否则， 病人表现由不满和抱怨。如果医护人员或家属对病人关心体 贴，病人的情感反应是生动的和合作的。这就是说，除了对 待躯体症状以外，病人没有情感淡漠。4） 一种特殊的情绪障碍。 情绪爆发或所谓短路反应， 带有明显发泄的性质。5）分离症状。例如，发作性身份障碍、附体体验、 发作性意识改变状态（ alteredstateofconsciousness）、心因性 遗忘症（指对精神创伤性事件或经历的遗忘，如结婚已年

4、余 的妻子忘记自己结过婚，视丈夫为陌生人，但近一年多发生 的与婚姻无关的事都能回忆）。6）转换症状。莫一生活事件或生活处境引起了病人 一定的情绪反应，通常是明显的，看上去是强烈的，接着， 由现莫种躯体功能障碍（例如瘫痪、失明、失聪等），而躯体症状一生现，情绪反应便消失，并且病人往往不能回忆发 生过的情绪，甚至连引起情绪反应的生活事件也不能回忆， 这样的躯体功能障碍便叫做转换症状。7）反应的原始性。在精神打击下立即由现僵住不动， 或假死，或机械地模仿别人的言语动作，或盲目的躁动，或 非癫痫症全身抽动等。8）反应的目的性。行为具有满足愿望的性质或有明 显的目的，但显然是异常的。例如，死了婴儿的母亲

5、把枕头 当孩子抱在怀里，喂奶把尿，像对待活着的孩子一样忙个不 停。9）引人注意和自我戏剧化。从上面的引述不难看由， 除了第一条中谈到的与医学 原理不符合外，其他都是对患者行为和态度的描写。有些是 固有的人格成分。这个例子告诉我们，精神科医生不是仅从 躯体症状角度界定和诊断的，需要了解的内容更多（顺便值 得一提的是，因为瘠病的其他特点，经许又新教授的建议， 中国的精神疾病分类中，已经将瘠病从神经症里划分由去）其他仍旧归类为神经症的情况，主要是各种焦虑障 碍，躯体症状以交感神经兴奋为主要表现。有医学基础的临 床医生，掌握起来并不困难。躯体症状表现比一般的紧张更 严重，与恐惧反应类似。神经症的特点是

6、，担心和恐惧指向 的目标对一般人是不那么可怕的，或者经过医生规范的检查 和一般的安慰保证，不至于反复担心害怕。这里总结起来好像很轻松， 而实际临床工作中却远非 如此。为什么呢？因为临床大量存在的情况是，即便的确患有莫种疾病，其临床症状也可以不典型，或伴有很多不典型 的症状。这一方面是由于医学知识是建立在简化了的模型上 的，而人的反应，既包括经典的病理生理过程，也可以是启 动普遍的伤害应对机制（如交感兴奋）的结果。再加上患者 人格的病理塑形作用、所处文化的病理塑形作用。呈现到医 生面前时，与书本上的标准病人相比，变异就可以很大了。 而这些特异性病理生理过程以外的表现，可以直接影响医生 的判断。英

7、文文献中曾经做过这样的试验，让同一中年女演 员，按照同一套台词两次扮演标准病人并录像，第一次按职 业女性严肃的风格表演，第二次让演员换装后按瘠病人格风 格表演。然后，将心内科医生随机分组，第一组看第一次的 录像，第二组看第二次的录像，看后决定下一步是否需要进 行更特异的辅助检查。结果是，虽然台词完全相同，以职业 女性风格展现时，80%的医生认为应当再进一步检查；而以 表演性风格展现时，只有10%的医生认为有必要进一步检查。在现实中，同样是冠心病心绞痛， 在忽视身体感受的 人，甚至可以有寂静心梗；而有的患者，伴发的交感兴奋， 完全可以达到惊恐发作的程度；而如果碰巧是上面提到的瘠 病性格的患者，则

8、完全可能是另一种表现，带着明显的瘠病色彩。因此，仅凭精神现象判断躯体症状的归因，最终也难 免要犯错误。在和有躯体症状的心理障碍患者打交道时，只 能是两手抓，两手都要硬。两者是不能相互替代的，在医学 分科日益细密的今天，特别需要各科医生互相协调与合作。认识神经症或心理疾病，躯体症状不符合医学规律只 是一个引子，真正的入门还要从心理现象入手。就好比认识、诊断内科疾病，如果只看表情、了解情绪痛苦，不做体格检 查、不借助化验和其他辅助检查，那显然是不行的。同理， 精神病学几百年发展和总结的思路和描述，如果都不去了 解，只想从躯体症状的特点一个视角解决问题，恐怕也只能 落得一头雾水。在精神病学领域内部，

9、也曾经且正在试图通过一种简 单化的办法解决这个问题。比如现行的美国诊断标准乃至国 际疾病分类系统，都增添了躯体形式障碍这么一个类别。即 把不符合焦虑、抑郁等经典类别的，反复就诊而医学难以解 释的症状，都归到这一类（比如，传统上说的心因性疼痛心 脏神经症胃肠神经症）。然而将功能性主诉或难以解释的症 状都归因于神经症，换个心理帽子，而对其实质并没有什么 新的认识，这样做的效果并不好，引起的争论多于实用的帮 助。Pilowsky提由过异常患病行为的概念，试图从患病行为角度界定患者的就诊过程和症状表现上的病理意义。但 是，在现实中难免遭遇不恰当的诊治行为的挑战 (SusanE.Abbey2005)。的确，如果的确做到了书本上说的， 恰当的检查、处理和适合患者接受程度的有效的医患沟通(WHO, 1993),患者仍然坚持以难以解释的躯体症状就诊 的比例无疑会大大下降，而这目前无论在发达国家还是发展 都国家，都还是难以普遍做到的。对于心因性一词，精神病学领域现在已经少用了。以疼痛为例，专业人员逐步发现，无论创伤的生物学基础是否 明确，疼痛都含有很强的心理成分。而从生物-心理-社会等多个视角更全面地看待和解决问题，是目前可行的、有帮助 的途径。另外，在医学发达的今天还有一个明显的问题，就是有些用疾病难以解释的症状，是多种药物混合使用后的结 果，老年多病的患者中这个问题尤其突生。奥一科的医生