宫内宫外同时妊娠

1、中国医科大学研究生院 马起鹏 首次报道：Duverney，1708.发病率：（1）自然：1/38891/30000次妊娠 （2）IVF-ET:1%-3%发病因素a、输卵管因素：大量临床病例报道证实多数HP患者合并有输卵管病变，故考虑输卵管因素不育是HP发生的主要原因。b、超促排卵因素c、内分泌因素d、移植因素：e、既往异位妊娠史f、性传播疾病病例回顾患者张帆，女，31岁，中国籍1、青年女性，以“停经45天，阴道淋漓流血3天，腹痛6小时”为主诉入院。2、现病史：患者平素月经规律， LMP：2011-02-25，色量同前。患者因婚后三年未避孕未怀孕，2011-02-27于202医院行IVF-ET，

2、3天前开始出现阴道流血，于我院行急诊彩超提示宫内早孕伴左附件区包块，宫外孕；右附件区包块，建议进一步除外宫外孕；盆腔积液；子宫肌瘤。因不确定右附件区包块性质，患者暂行观察，未予处置。今日凌晨三点因腹痛再次入我院行急诊彩超提示：早孕；右附件区包块，宫外孕；子宫肌瘤或腺肌瘤；盆腔积液。病例回顾查体：腹软，压痛（+），反跳痛（+），无肌紧张。盆腔彩超提示：子宫前倾位，大小约7.0*6.1*4.8cm。宫腔内见1.3*0.9cm胎囊，其内可见胎芽及胎心搏动。左附件见1.4*0.7cm包块，其内可见胎芽及胎心反射。子宫肌瘤2.2*1.8cm.盆腔积液3.6cm。血HCG：16746mIU/L.临床表现及

3、诊断患者多于6-8周出现症状HP临床表现四联征：腹痛、附件包快、腹膜刺激征、子宫增大 超声诊断四联征：宫腔内外皆有超声直接妊娠征象；宫腔内超声直接妊娠征象以及宫腔外超声间接妊娠征象伴临床症状；宫腔内超声直接征象伴EP的临床表现而无阴道流血；超声检查示宫腔内妊娠流产，而阴道流血与全身失血症状不成比例 。处理原则建议a、一旦确诊，立即治疗异位妊娠，包括剖腹探查术、腹腔镜微创手术和B超下穿刺治疗，治疗方案应考虑妊娠部位、孕周大小、病情缓急和术中情况的因素b、减少对宫内妊娠的刺激，避免诱发宫缩导致流产发生。术后积极保胎治疗，孕期密切监测，及时处理各种并发症，保证宫内胎儿的正常发育，以获得较好的妊娠结局

4、。我们的治疗措施1、急诊手术：行左侧输卵管切除2、术后抗炎对症：补液、青霉素抗炎、纠正贫血3、保胎治疗：黄体酮100mg，日一次肌注；注射人绒毛促性素（HCG）；小剂量硫酸镁；口服地炔孕酮片4、监测血HCG、PROG，复查超声观察胚胎发育5、心理辅导监测HCG、PROG意义H C G是由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素，约在受精后第 6天受精卵滋养层形成时开始微量分泌。H C G的量与滋养细胞的数量成正比，妊娠早期分泌量增加很快，呈直线上升，持续 1 2周迅速下降持续到分娩，其作用在于维持早期妊娠黄体的继续生长 。异常妊娠患者血清 H C G水平较同期正常妊娠者低，血 H C G增长缓慢，倍增

5、时间长，甚至呈平台或下降趋势。监测HCG、PROG意义母体血液中孕酮水平随着孕期的增长而上升，妊娠早期主要孕酮由卵巢妊娠黄体产生，妊娠81 0 周后，胎盘逐渐替代卵巢成为持续分泌孕酮的主要场所 ，但血清孕酮在孕51 0周之内相对稳定。妊娠初期孕酮的来源是妊娠黄体，高浓度的孕酮对增大的子宫起着明显的镇静作用，对早期妊娠的支持十分重要。孕酮可使子宫肌纤维松弛，兴奋 性降低，同时降低妊娠子宫对宫缩素的敏感性，减少子宫收缩，有利于受精卵在子宫 内生长发育 。监测HCG、PROG意义妊娠早期，孕酮随着 B HC G的升高而升高，且呈正相关。检测 BH C G和孕酮，使得由内分泌功能不足引起的先兆流产可以

6、在临床上得以及 早诊治 ，从而为临床病情观察判断和治疗用药提供依据，并 对其预后进行监测 ，使先兆流产的诊治水平有了较大的提高。 监测HCG、PROG意义正常妊娠过程中，一定量的孕酮激素水平是维持妊娠的必要条件。黄体不健所导致的流产，胎儿 9 0 以上是正常的且此类患者多有不孕史或习惯性流产史。先兆流产患者动态检测血 HC G及孕酮，若 H C G无典型倍数增长而呈现缓慢上升，孕酮高于 1 5 9 4 n g m l，尽早给予 H C G和 ( 或)黄体酮问隔注射治疗 ，可以提高保胎的成功率；国内外 多数作者同意以孕 1 0周前血清孕酮水平 l 5 3 0 n g m l 作为黄体功能不全的标准 。如果孕妇体内孕酮较低，则不能维持正常妊娠而导致先兆流产 、难免流产，所以需外源给予补充黄体酮以维持早孕。有研究提示孕酮可预测早期妊娠的预后，孕酮 1 0 n g m l 是高危妊娠，孕酮1 0 n g ml 妊娠失败的危险性则降低 。该研究结果显示 ，血HC G迅速上升者经保胎治疗预后较好，无须用药保胎治疗仅卧床休息预后均好； 对于血清 P值在 1 5. 9 4 2 5 n g m l 、血HC G 1 0 5 0 ml U m l 的患者应予以积极治疗，而对于 H C G增长不明显或下降，孕酮低于 1