左束支中隔支传导阻滞

1、左束支中隔支传导阻滞概述左束支中隔支传导阻滞简称中隔支阻滞，又称左间隔分支阻滞，简称间隔支阻滞、左中隔分支阻滞等，也称前向性传 导延缓。症状体征：左束支中隔支阻滞本身不产生明显血流 动力学障碍，故临床上常无症状。多表现为原发病的症状和 体征。二病因左束支中隔支阻滞的发生提示有器质性心脏病。缺血性心脏病如冠心病是产生中隔支阻滞最常见的病因，特别是合并 糖尿病及高血压病者。左冠状动脉前降支阻塞可能是造成中 隔支阻滞的最主要原因。也有人认为这是一种原因不明的慢 性进行性过程。左束支中隔支的病变， 如缺血、损伤、变性、 纤维化等均易发生阻滞。 也可见于心肌炎、心肌病、肺气肿、 乳头肌功能不全等。中隔支

2、阻滞是左束支三个分支阻滞中最 常见的一种。间歇性中隔支阻滞的病因是常见于缺血性心脏 病、糖尿病和心肌病等，其病理基础可由缺血、心动过速、 创伤和变性等所致。三临床表现左束支中隔支阻滞本身不产生明显血流动力学障碍，故临床上常无症状，多表现为原发病的症状和体征。四检查（一）实验室检查可有原发疾病的相应实验室检查结果改变。（二）其他辅助检查1 .心电图检查（1）左束支中隔支阻滞典型心电图特点V1、V2导联R 波增高，RV1 或 RV2RV6, V2 导联 R/S>1, V3R、V4R 导联的R/S1。V5、V6、I导联无 Q波，或仅有细小的 q 波，其振幅v O.1mV。QRS电轴正常，QRS

3、时间正常。 应除外右心室肥大、正后壁心肌梗死、A型预激综合征、右束支阻滞等。左束支中隔支阻滞的心电图诊断标准尚未统" O（2）左束支中隔支阻滞分型A型中隔支阻滞表现为：A.V1V3导联由现增高的 R波，V2导联R/S>1和（或） RV2RV6 o B.V5、V6导联多无起始的 q波，或q波v 0.1mV。 C.除外右心室肥厚、右束支阻滞、正后壁心肌梗死、A型预激综合征等。B型中隔支阻滞表现为：A.V1V3导联由现小的q波（QR、qR、qRs型），并可间断由现。B.发作期 间与间歇期的P-R相等。C.除外间歇性预激综合征、间歇性 左束支阻滞，如果心电图V1V3导联由现异常q波，而

4、V5、 V6、I导联无小q波，结合临床排除前间壁心肌梗死、右心 室肥厚、急性肺梗死、预激综合征，可提示为B型中隔支阻滞。(3)左束支中隔支阻滞的特殊类型左束支中隔支阻滞有两种不同类型：一种多呈持续性：表现为QRS初始向量向左、 向前向量显著增大，心电图右胸前导联R/S > 1.0;另一种呈间歇性发作(即阵发性发作)：表现为QRS初始向量向后， 右胸前导联由现异常 Q波。间歇性中隔支阻滞的诊断：在同一帧心电图中， 右胸前导联(V5RV3)由现间歇性异常 Q波或QS波。发作期 与间歇期的P-R间期相等，电轴度数亦相接近。必须排除 间歇性左前分支阻滞、束支传导阻滞和预激综合征(尤其是 Maha

5、im型)等其他间歇性室内传导障碍 (合并存在者除外), 因为它们亦可致右胸前导联间歇由现异常Q波或QS波，但所致机制并不相同。2 .心电向量图的特征(1) 左束支中隔支阻滞心电向量图表现为以横面比较明 显，QRS环初始向量向左，向右向量消失或明显减少，环体 明显向前移位。(2) QRS环最大向量角> + 30,且QRS环在前方的面积 超过总面积的2/3 o(3) QRS环最大向量角45者可明确诊断。(4)应除外右心室肥大、正后壁心肌梗死、A型预激综合征、右束支阻滞等。五诊断左束支中隔支阻滞，QRS环体前移，右胸导联由现 R波根据心电图和心电向量的表现可考虑此诊断，但这些表现在其他疾病时也

6、可由现， 所以在鉴别诊断时，不仅依靠心电图、 心电向量图，还应结合病史、体检、超声心动图及X线检查等作综合分析。六鉴别诊断1 .不完全性左束支阻滞不完全性左束支阻滞时，可有I、V5、V6导联中起始Q波的消失，与中隔支阻滞类似但不完全性左束支阻滞时心电 向量图常示整个 QRS环，尤其中部运行缓慢为其特征； 心电 图V5、V6导联的QRS波顶峰、常可有挫钝或切迹而中隔支 阻滞则无这些改变2 .右心室肥厚右心室肥厚V1导联R波增高，正常自左向右的初始向量 通常依然存在，即标准导联I和 V5、V6导联存在正常起始 的q波。而且心电图显示由右心室肥厚，常表示其肥厚的程 度已相当明显因此在临床上多能找到右

7、心室肥厚的原因。3 .右束支阻滞莫些右束支阻滞时，当离心支和向心支向前移位时，可在V1导联上由现高 R波但根据向右、向前缓慢运行的终末附 件及正常自左向右起始向量的存在不难与中隔支阻滞鉴别4 .正后壁心肌梗死后壁是指左心室后底部这是左心室最后激动的部位因此, 这个部位的心肌梗死不影响 QRS的起始向量，而使后期的 QRS向量发生改变，导致 QRS向量向前移位。在心电图上 VI、V2导联可产生高 R波，但在左心导联中仍存在正常起 始的Q波，而中隔支阻滞左心导联 V5、V6无Q波。5 .A型预激综合征A型预激综合征时，QRS起始向量（delta向量）运行缓 慢为其特点，同时由现 QRS环运行时间延长、继发性 ST向 量和T环变化等。心电图表现为P-R间期缩短及起始的预激 波。七治疗主要治疗原发病。中隔支阻滞通常不产生血流动力学障 碍，故不需要特殊处理。但中隔支阻滞常与其他分支阻滞合 并由现，呈三分支或四分支阻滞。此时应考虑安装心脏起搏 器。止匕外，中隔支阻滞与左冠状动脉前降支的病变有较大的 相关性，值得临床医师重视。八预后中隔支阻滞一般不产生血流动力学障碍多不需临床的特 殊处理但如同时合并其他分支阻