呼吸衰竭年制级终极

1、 Chapter 14 Chapter 14 呼吸衰竭 Respiratory failureRespiratory failure 目的要求一、掌握呼吸衰竭的概念、分类、发病机制 和病理生理。二、掌握呼吸支持技术。三、熟悉急性和慢性呼吸衰竭的临床表现、 诊断和治疗。 DefinitionDefinition 呼吸衰竭是指呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴( (或不伴) )二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍临床综合征。 呼吸衰竭的血气分析诊断标准: :在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压( (PaOPaO2 2) )60mmHg60mmHg，伴或不伴C

2、OCO2 2分压( (PaCOPaCO2 2) )50mmHg50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等导致低氧的因素，可诊为呼吸衰竭。According to the blood gas analysis:According to the blood gas analysis:Respiratory failureRespiratory failure is defined as a is defined as a condition in which PaOcondition in which PaO2 2 is below is below 60mmHg (excluding

3、 hypoxemia from 60mmHg (excluding hypoxemia from intracardiac right to left shunting intracardiac right to left shunting of blood) or accompanied with PaCOof blood) or accompanied with PaCO2 2 above 50mmHg when the patients above 50mmHg when the patients breathe air at sea level atmosphere breathe a

4、ir at sea level atmosphere and at rest condition.and at rest condition. 分 类（ClassificationClassification） 一、按照动脉血气分析分类( (一)型呼吸衰竭（type type I I） 缺氧性呼吸衰竭 （hypoxemic respiratory hypoxemic respiratory failurefailure） 血气分析特点: : PaPaO O2 260mmHg60mmHg，PaC0PaC02 2降低或正常。 ( (二)型呼吸衰竭( (type IItype II) )高碳酸性呼吸

5、衰竭 （hypercapnic respiratory hypercapnic respiratory failurefailure） 血气分析特点：PaOPaO2 260mmHg60mmHg，伴有PaC0PaC02 250mmHg50mmHg ClassificationClassification二、按照发病急缓分类( (一) )急性呼吸衰竭( (acute respiratory acute respiratory failure)failure) 由于突发的因素，如创伤、休克、电击、急 性气道阻塞等，使肺通气和( (或) )换气功能迅 速出现严重障碍，在短时间内引起呼吸衰竭。 Clas

6、sification Classification( (二) )慢性呼吸衰竭( (chronic respiratory chronic respiratory failure)failure) 由慢性疾病，如COPDCOPD、肺结核、神经肌肉病变 等，造成呼吸功能的损害逐渐加重，经过较长 时间发展为呼吸衰竭。 Classification Classification三、按照病变部位分类 ( (一) ) 中枢性呼吸衰竭 ( (central respiratory failure) central respiratory failure) ( (二) ) 周围性呼吸衰竭 ( (circuma

7、mbient respiratory circumambient respiratory failure) failure) 慢性呼吸衰竭 Chronic respiratory failure Chronic respiratory failure 一、EtiologyEtiology Same as Same as chronicchronic pulmonarypulmonary heartheart disease disease COPD is the most common.COPD is the most common.二、 PathogenesisPathogenesis (

8、(三个主要机制) ) 肺泡通气不足( (限制性和阻塞性） hypoventilationhypoventilation 肺泡通气血流比例失调 ventilationventilationperfusionperfusion mismatchmismatch 弥散障碍 diffusiondiffusion abnormalityabnormality 产生低氧血症伴或不伴高碳酸血症, ,导致呼吸衰竭。 ( (一) )肺泡通气不足 ( ( Hypoventilation )Hypoventilation ) 正常：成人静息状态下，有效肺泡通气量约为 4 4L Lmin min 维持正常的肺泡氧分压

9、( (P PA AO O2 2) ) 和二氧化碳分压( (P PA AC CO O2 2) ) 肺泡通气量 P PA AO O2 2 P PA AC CO O2 2 缺氧，CO2CO2潴留 常见疾病：肺泡张缩受限或气道阻塞的疾病 （胸廓畸形，支气管哮喘）通气不足（V VA A下降）时 P PA AC CO O2 2升高 ( (二) ) 通气血流比例失调 ( (VentilationVentilationperfusionperfusion mismatch)mismatch) 正常成人：静息状态下，通气血流比值 约为0.80.8。（V/Q 4L/5L 0.8V/Q 4L/5L 0.8） 通气血

10、流比例失调通气血流比例失调常产生常产生I型呼衰型呼衰 通气通气血流血流 正常正常 血流血流通气通气（无效腔效应）（无效腔效应） （有效换气）（有效换气） （动动-静脉样分流效应静脉样分流效应） 肺泡通气血流比值失调两种主要形式 ventilationventilationperfusionperfusion mismatch mismatch 肺泡通气血流比值失调两种主要形式：1.1.部分肺泡通气不足： 肺动静脉样分流（Arterio-Venous shuntArterio-Venous shunt） 功能性分流 ( (functional shunt)functional shunt) 病理

11、性分流（pathologic shunt) pathologic shunt) 常见于: :严重的COPD, COPD, 肺不张。2.2.部分肺泡血流不足： 死腔样通气或无效腔通气( (dead space-like dead space-like ventilation)ventilation)。 常见于: :肺气肿, ,肺栓塞。 ventilationventilationperfusionperfusion mismatch result mismatch result inin hypoxiahypoxia without carbon dioxide retentionwithout

12、 carbon dioxide retention, , the reasonsthe reasons：动脉与混和静脉血的氧分压差约为6060mmHgmmHg， 比COCO2 2分压差6.06.0mmHgmmHg大1010倍；氧离曲线呈S S形，正常肺泡毛细血管 血氧饱和度已处于曲线的平台段，无法 携带更多的氧以代偿低PaOPaO2 2区的血氧含 量下降。而CO2CO2解离曲线在生理范围内呈 直线，有利于通气良好区对通气不足区的 代偿，排出足够的C0C02 2，不至出现COCO2 2滞留。 肺内动静脉分流增加 肺动脉内的静脉血未经氧合直接流人肺静脉，导致PaOPaO2 2降低，是通气血流比例失

13、调的特例。在这种情况下，提高吸氧浓度并不能提高分流静脉血的血氧分压。分流量越大，吸氧后提高动脉血氧分压的效果越差；若分流量超过3030，吸氧并不能明显提高PaOPaO2 2。( (三) )弥散障碍( (DiffusionDiffusion abnormality) abnormality) 指O O2 2、C CO O2 2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥 散过程发生障碍。 正常静息状态时，流经肺泡壁毛细血管的血液 与肺泡接触的时间约为0.720.72s s。 O O2 2完成气体交换 的时间为0.250.250.30.3s s， C CO O2 2则只需0.130.13s s；而且 O O2

14、 2的弥散能力仅为C CO O2 2的l l2020，故在弥散障碍 时，通常以低氧血症为主。 气体的弥散量取决于肺泡膜两侧的气体分压差肺泡的面积与厚度气体的弥散常数血液与肺泡接触的时间弥散速度 气体分压 溶解度 肺泡呼吸面积弥散膜厚度弥散障碍-低氧血症为主 理由: : O O2 2 COCO2 2 气体交换 0.250.250.3s0.3s（长） 0.13s 0.13s （短）弥散能力 1 1 （弱） 2020 （强） PaOPaO2 2( (四) ) 氧耗量增加 缺缺 氧氧 加加 重重发热发热寒颤寒颤 抽搐抽搐 呼吸困难呼吸困难机机体体耗耗氧氧量量三、PathophysiologyPatho

15、physiology 低氧血症和高碳酸血症对机体的影响 1 1. .对呼吸系统的影响 （effect on the respiratory systemeffect on the respiratory system） 缺氧 兴奋外周化学感受器, ,刺激呼吸中枢 代偿性呼吸运动 呼吸频率,肺通气量。 严重缺氧（PaOPaO2 230mmHg30mmHg） 呼吸抑制。 PaCO PaCO2 2呼吸中枢兴奋呼吸加深加快，肺通气量 严重者（PaCOPaCO2 280mmHg80mmHg ） 呼吸中枢抑制。 2.2.对循环系统的影响 （effect on the cardiovascular syst

16、emeffect on the cardiovascular system） 缺氧刺激心血管中枢心率外周血管收缩， 心脑血管扩张，心排血量，血压上升。 严重缺氧心率心排血量心律失常甚至心室 颤动或心脏骤停。 长期缺氧肺动脉高压慢性肺源性心脏病 effect on the cardiovascular systemeffect on the cardiovascular system COCO2 2潴留 脑血管、冠状血管舒张，周围血管（皮下浅 表毛细血管和静脉）扩张。（保护性机制） COCO2 2潴留 内脏（肾、脾和肌肉）的血管收缩。 临床表现： 球结膜水肿、体表静脉充盈、皮肤充血、 温暖多汗。

17、 心率、心排血量、血压、脉搏洪大。 脑血管扩张，产生搏动 头痛、头晕。 3 3. .对中枢神经系统的影响 （effect on the central nerve systemeffect on the central nerve system） 脑组织耗氧量大，约占全身耗氧量的1 15 51 14 4。 中枢皮质神经元细胞对缺氧最为敏感。 通常完全停止供氧4 45 5分钟即可引起不可逆的脑损害。 effect on the central nerve systemeffect on the central nerve system缺氧 脑血管扩张，脑毛细血管通透性脑水肿早期轻、中度缺氧：兴奋

18、性、判断力、烦躁不安、 精神错乱等。重度或缺氧晚期：由兴奋抑制，表现为淡漠、嗜睡、 昏迷、抽搐。effect on the central nerve systemeffect on the central nerve systemCO2CO2潴留脑脊液 H H+ + 脑细胞兴奋性 抑制中枢神经CO2CO2潴留脑血管扩张，脑血流量 颅内压 早期：头痛、头晕、嗜睡。晚期：昏迷、谵妄、精神错乱、扑翼样震颤和抽搐 等颅内高压的症状。 effect on the central nerve systemeffect on the central nerve system 肺性脑病 ( (pulmona

19、ry encephalopathy)pulmonary encephalopathy) 又称C0C02 2麻醉 ( (carbon dioxide narcosis)carbon dioxide narcosis) 由缺氧和CO2CO2潴留导致的神经精神障碍症候群。 4.4.对血液系统的影响 ( (effect on the blood system)effect on the blood system)慢性缺氧红细胞生成素红细胞增生继发性 红细胞 血液携氧量，但血液粘稠度 肺循环阻力，心脏负担。慢性缺氧血管内皮细胞损害血小板粘附、凝集、 溶解并释放血小板因子，促进凝血活酶形成 高凝状态凝血和

20、血栓DICDIC。 5. 5.对肾脏的影响 （effect on the kidneyeffect on the kidney） 缺氧肾血管收缩，肾血流量减少肾功能不全（功能性）。 6. 6.对消化系统的影响（effect on the digestive systemeffect on the digestive system） 缺氧肝血管收缩肝细胞坏死肝功能损害（功能性）。 缺氧、CO2CO2潴留胃壁血管收缩，胃酸分泌 胃黏膜 糜烂、坏死、出血和溃疡形成。 7. 7.对酸碱平衡和电解质的影响 ( (effect on the acid-base imbalance and effect o

21、n the acid-base imbalance and electrolyte) electrolyte) 严重缺氧 代谢性酸中毒( (metabolic metabolic acidosis)acidosis) C02C02潴留 呼吸性酸中毒( (respiratory respiratory acidosis)acidosis) 高钾血症( (hyperkalemia)hyperkalemia) 低氯血症( (hypochlorine)hypochlorine)-呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史。-缺氧和（或）COCO2 2潴留的临床表现。四、Clinical Manife

22、stationClinical Manifestation ( (一) )呼吸功能紊乱（Disorder of respiratory Disorder of respiratory functionfunction）多数人：呼吸困难，表现在频率、节律和幅度的改变。 （dyspnea withdyspnea with the change of frequence,the change of frequence, rhythm and extent of respiration rhythm and extent of respiration）COPD COPD 开始：呼吸费力伴呼气延长， 严

23、重：浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加强， 呈点头或提肩呼吸。呼吸中枢抑制：浅慢呼吸、潮式呼吸、叹息样呼吸。 （二）发绀 （Cyanosis） 是缺O2的典型表现 出现发绀：当PaO2 50mmHg ，SaO2 35 /min or 35 /min or respiration restraintrespiration restraint. . accompaniedaccompanied with with pulmonary pulmonary encepha-encepha- lopathy lopathy. . mechanical ventilation mechanical ventila

24、tion MethodsMethods ofof artificial artificial airway 口、鼻面罩（veil of mouth or noseveil of mouth or nose） 经口或经鼻气管插管 （intubation from mouth or noseintubation from mouth or nose） 气管切开（incision of tracheaincision of trachea） Right use of respiratory machineRight use of respiratory machine Right use of re

25、spiratory machine Right use of respiratory machine 选择合适的呼吸模式和功能 select the appropriate breathing select the appropriate breathing pattern and function pattern and function 设置合适的参数 set the appropriate parameters set the appropriate parameters 注意机械通气与自主呼吸的协调 pay attention to the coordination pay atten

26、tion to the coordination of mechanical ventilation to spon of mechanical ventilation to spon -taneous breathing -taneous breathing （二）Antibiotic therapyAntibiotic therapy 感染特点: : mixture infectionmixture infection抗生素选择: : combination of Antibioticscombination of Antibiotics acting on Gacting on G+ +

27、、G G- - and anaerobe. and anaerobe. Two kinds are enough. Two kinds are enough.首选药物: : the second,the third generation ofthe second,the third generation of cephalosporin with antibiotics of cephalosporin with antibiotics of amido-indican amido-indican or fuquilone . or fuquilone . ( (三) ) Oxygen the

28、rapyOxygen therapy 1. Indications 理论上讲POPO2 2 低于正常就可，实际应用时 会严格一些。但 PO PO2 2 60 60 Hg Hg 是绝对适 应症。2. methods （1 1）Type I respiratory failureType I respiratory failure 较高浓度吸氧（2525-40%-40%） Oxygen can be administered in Oxygen can be administered in higher concentration higher concentration（2525-40%-40%

29、）. . Keep Keep POPO2 2 6060Hg or SaOHg or SaO2 2 90%.90%. （2 2）type II respiratory failuretype II respiratory failure 低浓度（ 33 33）持续给氧 administration of low administration of low concentration concentration of oxygen ( of oxygen ( 33% 33% concentration concentration ofof oxygen) for type II respirato

30、ry oxygen) for type II respiratory failure is suitable. failure is suitable. 为什么IIII型呼吸衰竭要持续低浓度或低流量吸氧？ type II respiratory failuretype II respiratory failure 常伴有C0C02 2潴留，其呼吸中枢化学感受器对COCO2 2反应性差，呼吸的维持主要靠低氧血症对颈动脉窦、主动脉体的化学感受器的兴奋作用。若吸入高浓度氧，PaOPaO2 2迅速上升，使外周化学感受器失去了低氧血症的刺激，患者的呼吸变慢而浅，肺泡通气量下降，PaCOPaCO2 2随之

31、上升，严重时可陷入二氧化碳麻醉状态。因此应持续低浓度或低流量吸氧。 最常用的氧疗法( (method):method): 鼻导管吸氧( (nasal cannula)nasal cannula) 吸入氧浓度（FiOFiO2 2）与吸入氧流量关系： FiOFiO2 2 = 21= 214 4吸入氧流量（L/minL/min） 常用的吸氧浓度和氧流量: 25: 25-33%,1-33%,1-3 3L/minL/min 最终目标：使 PO PO2 2 6060Hg Hg ，而对升高的PaCO2 PaCO2 没有明显加重趋势。（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱 ( (Correcting acid-bas

32、e imbalance and Correcting acid-base imbalance and electrolyte disorder) electrolyte disorder) 慢性呼吸衰竭常有C02C02潴留呼吸性酸中毒。 呼吸性酸中毒（慢性过程） 机体增加碱储备（ HCOHCO3 3）来代偿 维持pHpH于相对正常水平（ H H2 2COCO3 3 / / HCOHCO3 3正常比值 ） 1. 1.呼吸性酸中毒( (Respiratory acidosis)Respiratory acidosis) 原则: : 改善肺泡通气量，一般不宜补碱。 Increasing ventil

33、ation is the Increasing ventilation is the most important . most important . 当 pHpH7.20,7.20,适当补碱(5%(5%碳酸氢钠) ), , 使pHpH升至7.27.20 0以上即可，2.2.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒. ( (Respiratory acidosis accompaniedRespiratory acidosis accompanied with metabolic acidosis) with metabolic acidosis) -treating the causes of met

34、abolic treating the causes of metabolic acidosis.acidosis. -supplementing adequate alkaline drugs. -supplementing adequate alkaline drugs.原则: :积极治疗代酸的病因，适量补碱，如补 充5%5%碳酸氢钠。3.3.呼碱 （Respiratory alkalosisRespiratory alkalosis）-controlling infection -controlling infection -correcting hypoxemia-correcting

35、 hypoxemia-Maintain airway patency-Maintain airway patency原则: :控制感染, ,纠正低氧, ,通畅气道。 4. 4. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 ( (Respiratory acidosis accompanied Respiratory acidosis accompanied metabolic alkalosis) metabolic alkalosis) - -prevent the cause of medical genesis.prevent the cause of medical genesis. -avoidi

36、ng over-excretion of carbon -avoiding over-excretion of carbon dioxide.dioxide. -supplement kalium and chlorine -supplement kalium and chlorine 原则: : 预防医源性原因, ,避免二氧化碳过快排出, , 适当补充氯化钾。 ( (五) )呼吸兴奋剂的应用 （Use of respiratory stimulantsUse of respiratory stimulants）purposepurpose：维持患者的清醒状态和自主咳痰等。indication

37、indication：肺性脑病或即使无意识障碍但PaCO275mmHgPaCO275mmHg。medicinesmedicines：尼可刹米（可拉明) )、洛贝林 ，剂量不宜偏大。noticenotice：保持呼吸道的通畅，否则会加重呼吸肌肉负荷， 增加耗氧量，甚至加重病情。必要时增加吸氧浓 度。 （六）合理使用利尿剂和强心剂( (Correct use of diureticCorrect use of diuretic and and digitalis)digitalis) see tosee to：chronic pulmonary heart chronic pulmonary he

38、art diseasedisease （七）糖皮质激素的应用 ( (Correct use of corticosteroid)Correct use of corticosteroid) Purpose: to reduce airway inflammation. unobstructed airway.Improve the patients emergency ability. reduce brain edema.Notice: dont use for a long time.（八）消化道出血的防治（Prevention and cure of hemorrhage Prevent

39、ion and cure of hemorrhage inin upper digestive tract upper digestive tract）1.Correct hypoxia and C02retention2.The prophylactic use of antacids. The other is same as the prevention and control of the digestive tract bleeding.（九）营养支持 ( (Nutrition support)Nutrition support) 思考题1.试述呼吸衰竭的定义和发病机制。2.按动脉血

40、气分析呼吸衰竭分为哪两型？ 两型的氧疗原则有何不同?为什么?3.何谓肺性脑病?4.试述慢性呼吸衰竭的治疗方法。 呼吸支持技术 Respiratory support technology 呼吸支持技术 Respiratory support technology 开放气道 吸氧 气管插管 气管切开 机械通气 体外膜肺 血管内氧和The concept of mechanical ventilation: 是在患者正常通气和(或)换气功能出现障碍时，运用器械(主要是呼吸机)使患者恢复有效通气并改善氧合的呼吸支持方法。一、 The purpose of mechanical ventilation

41、 保证患者充分的通气和氧合，稳定的血流动 力学，并尽量减少和防治肺损伤。 二、 Indications （一） Range of application 1.通气功能障碍为主的疾病 COPD、支气管哮 喘、重症肌无力、脑外伤等。 2.换气功能障碍为主的疾病 ARDS、肺炎、肺栓塞等。 3.需要强化气道管理者 使用呼吸抑制剂，外科手术术后管理等。（二） The time of mechanical ventilation 1.意识障碍2.R35次 /min 或6-8次/min,呼吸节律异常 或自主呼吸微弱或消失。3. PaO250mmHg.4. PaCO2进行性升高，PH进行性下降。5.呼吸衰竭经常规治疗后效果不佳。有病情恶 化趋势。三、 Contraindications 随着机械通气技术的进步，现代机械通气已无