β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用讲座

1、肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用前言肾上腺素能受体阻滞剂现在是最广泛应用的心血管药物之一。随应用的普及和大规模临床试验结果的公布，充分肯定此类药物的疗效，也认识到其不良反应和局限性。如何正确认识，正确使用，正确评判利弊。 对阻滞剂可以改善心衰和冠心病患者预后认识不够 使用不规范，评估不明确 使用率低受体组织分布及介导的生理作用刺激受体的作用 刺激1 受体 刺激2 受体 1. 心肌收缩力增强 1. 支气管扩张 2. 心每搏量增加 2. 血管扩张 3. 心输出量增加 3. 糖原分解和乳酸盐生成 4. 心动过速 4. 胰腺释放胰岛素 5. 房室传导速度加快 5. 平滑肌松弛（子宫） 6. 心肌自

2、律细胞的自律性增高 6. 骨胳肌刺激：震颤 7. 肾脏释放肾素 8. 游离脂肪酸脂解Houston MC, et al. Handbook of antihypertensive therapy. 1997阻滞剂定义阻滞剂选择性的结合肾上腺素能受体，竞争性、可逆性的拮抗肾上腺素能刺激物对各器官的作用。人体交感神经活性主要由1和2受体介导，不同组织和器官内受体分布不一样。由抑制交感神经紧张活动和各组织受体兴奋的反应，可以解释阻滞剂的作用机理。阻滞剂分类1. 1.选择性非选择性：竞争性阻断1和21选择性:对1有更强的亲和力内在拟交感活性内在拟交感活性 2. 2.药理性质脂溶性：经肝代谢，易透过血脑

3、屏障水溶性：经肾代谢阻滞剂作用机制机制复杂，尚未完全阐明。心脏保护效应的最主要机制是通过对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性尤其是通过1受体介导的心脏毒性作用。其他： 抗高血压作用 抗心肌缺血作用 阻断肾小球旁1受体 抗心律失常作用抑制肾上腺素能通路介导的心肌细胞凋亡，抑制血小板聚集，某些具有抗氧化和抗平滑肌细胞增殖等作用 受体阻滞剂受体阻滞剂心率心肌收缩心传导血管扩张去甲肾上腺素释放肾素分泌交感刺激血压自身调节压力感受器心输出量 受体阻滞剂作用机制舒张期冠脉灌注增加 氧耗减少心肌缺血改善阻滞剂在心血管疾病中应用1.在慢性收缩性心力衰竭中的应用2.在慢性舒张性心力衰竭中的应用3.在高血压中的应用4

4、.在稳定性冠心病中的应用5.在急性ST段抬高心肌梗死中的应用6.在急性非ST段抬高心肌梗死中的应用7.在心律失常中的应用8.在其他心血管疾病中的应用1.在慢性收缩性心力衰竭中的应用适应证:适用于所有慢性收缩性心衰患者(I类推荐，A类证据水平)应尽早开始使用一般在利尿剂基础上加用禁忌证:支气管痉挛性疾病心动过缓（心率60次/分）二度以上房室传导阻滞2021/8/12119、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021-12-292021-12-29Wednesday, December 29, 202110、低头要有勇气，抬头要有低气。2021-12-292021-12-292021-12-2

5、912/29/2021 11:46:30 PM11、人总是珍惜为得到。2021-12-292021-12-292021-12-29Dec-2129-Dec-2112、人乱于心，不宽余请。2021-12-292021-12-292021-12-29Wednesday, December 29, 202113、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021-12-292021-12-292021-12-292021-12-2912/29/202114、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月29日星期三2021-12-292021-12-292021-12-2915、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什

6、么。2021年12月2021-12-292021-12-292021-12-2912/29/202116、业余生活要有意义，不要越轨。2021-12-292021-12-29December 29, 202117、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2021-12-292021-12-292021-12-292021-12-292021/8/1212烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！注意事项起始治疗和整个治疗过程不能有体液潴留 对心功能的评价 本身会引起体液潴留 与利尿剂合用从小剂量开始 避免自身的负性肌力作用 减少体液潴留

7、 必须从极低剂量开始，如果患者能耐受前一剂量，每隔必须从极低剂量开始，如果患者能耐受前一剂量，每隔2424周将剂量加倍；周将剂量加倍；如出现不良反应，可延迟加量，直至不良反应消失。如出现不良反应，可延迟加量，直至不良反应消失。目标剂量 清晨静息心率在5560次/分临床试验每日最大剂量：美托洛尔缓释片，平片，比索洛尔，卡维地洛2.在慢性舒张性心力衰竭中的应用适应证:可用于舒张性心力衰竭，尤其适用于伴高血压和左室肥厚、心肌梗死及有持续性或永久性房颤需要控制心率者（I类推荐，证据水平C）血压未控制者应控制血压130/85mmHg（I类推荐，证据水平A）在血压得到控制的患者使用阻滞剂可能对减轻心衰症状

8、有效（IIa类推荐，证据水平C）合并持续性或永久性房颤的患者使用阻滞剂可较有效控制心室率（I类推荐，证据水平B）注意事项快速达标 针对合并心房颤动伴快速心室率患者 可较短时间从小剂量增至中高剂量 达到目标心室率及早用药和长期用药 无心房颤动患者应在ACEL和利尿剂基础上尽早加用， 小剂量起始，缓慢加量：小剂量起始，缓慢加量：1/41/81/41/8的目标剂量作为初始剂量，的目标剂量作为初始剂量，3434周完成达标剂量的周完成达标剂量的增加增加老年舒张性心力衰竭患者耐受性和疗效不劣于非老年患者3.在高血压中的应用适应证:高血压患者的初始和长期使用的降压药物之一，可单独或与其他类别降压药联合使用（

9、I类推荐，证据水平A）对无并发症的患者，因人而异（I类推荐，证据水平C） 年轻者首先考虑使用 老年单纯收缩压高者不首选有合并症者 快速性心律失常（I类推荐，证据水平C） 冠心病（I类推荐，证据水平A） 慢性心衰（I类推荐，证据水平A） 交感神经活性增高的患者（IIa类推荐，证据水平C）与长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用，是目前推荐的降压药物联合方案之一（I类推荐，证据水平A）注意事项对伴代谢综合征或易患糖尿病的患者，不推荐作为初始治疗药物（IIb类推荐，证据水平C）建议选用无内在拟交感活性、对1选择性高或具有受体阻滞、扩血管作用的受体阻滞剂（IIa类推荐，证据水平C） 如：美托洛尔 比索洛尔 卡维地

10、洛高血压并发症的应用（1）合并主动脉夹层合并主动脉夹层适应证（I类推荐，证据水平C）是主动脉夹层治疗的基础用药不仅急性期使用，存活的患者也要长期使用无论手术与否紧急情况首先需静脉给药，达标后可换口服达标标准：收缩压110120mmHg，心率5060次/分高血压并发症的应用（2）合并合并ACSACS目标血压130/80mmHg，舒张压不低于60mmHg血流动力学不稳定的患者如心源性休克或急性左心衰 需等收缩压稳定在需等收缩压稳定在110mmHg110mmHg以上再开始使用以上再开始使用合并急性左心衰合并急性左心衰不首选首选利尿剂和血管扩张剂高血压并发症的应用（3）合并急性缺血性脑卒中合并急性缺血

11、性脑卒中第一个24小时血压可能会自行下降控制急性期血压，建议使用拉贝洛尔和其他扩血管用药物（IIa类推荐，证据水平C）有高血压病史且神经功能平稳的患者24小时后可重新开始应用包括阻滞剂在内的高血压药物（IIa类推荐，证据水平B）合并脑出血合并脑出血如果有降压治疗的适应证，可作为适用药物之一（IIb类推荐，证据水平C）4.稳定性在冠心病中的应用适应证:是冠心病治疗的基石所有的此类患者均应长期使用（I类推荐，证据水平B）慢性心绞痛或心肌缺血合并高血压、既往有心肌梗死或左室功能低下者，首选（I类推荐，证据水平A）注意事项小剂量开始，原则上达标剂量为静息心率在理想水平若用药后出现有症状的心动过缓（心率

12、50次/分）， 应减量或暂停 不是停药！5.在ST段抬高心肌梗死的应用适应证:急性期口服受体阻滞剂适用于所有无禁忌症的患者（I 类推荐，证据水平A）所有的急性期后患者均应长期口服（I 类推荐，证据水平A）早期因禁忌未使用者，出院前应再次评估使用（I 类推荐，证据水平A）静脉应用适用于较紧急或严重的情况（I 类推荐，证据水平B） 如 急性前壁心肌梗死伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压， 且其他处理未能缓解的患者禁忌证和相对禁忌证禁忌证:有心衰的临床表现伴低心排出量状态伴较高的心源性休克的风险二、三度房室传导阻滞 有禁忌证的患者不得应用有禁忌证的患者不得应用受体阻滞剂，尤其是静脉制剂受体阻滞剂，尤其

13、是静脉制剂 慎用:伴严重的COPD或哮喘、基础心率60次/分者6.在非ST段抬高心肌梗死的应用适应证无禁忌症的情况下，及早服用（I 类推荐，证据水平B）急性期后均应长期口服作为二级预防（I 类推荐，证据水平A）静脉制剂：急性期一般不用，但如患者有剧烈缺血性胸痛或伴血压显著升高，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可应用静脉制剂（I Ia类推荐，证据水平B） 7.在心律失常的应用适应证（I类推荐应用指征）部分窦性心动过速围手术期心律失常心房颤动伴快速心室反应室性心动过速风暴，交感神经兴奋引发的快速性心律失常某些类型长QT综合征窦性心动过速I 类推荐，证据水平C首先强调病因治疗有临床症状者，特别是伴焦

14、虑者，可适当用药心肌梗死后、心力衰竭、甲亢和受体功能亢进状态更是适应证对嗜铬细胞瘤造成的心动过速，需与受体阻滞剂合用，否则易造成高血压急症室上性快速心律失常I类推荐，证据水平C交感张力增加的情况所致房性早搏房室折返性心动过速预防由情绪或运动触发的室上性心动过速复发IIa类推荐，证据水平C局灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速禁忌证多源性房性心动过速，由COPD引发预激综合征心动过速禁忌 可能引起旁路具有前传功能患者的快速心室反应，导致血压下降，甚至发生心室颤动。心房扑动和心房颤动I 类推荐，证据水平C虽不能转复心房扑动，但对血流动力学相对稳定的患者有明确使用指征用于心衰、冠心病二级预防、

15、高血压治疗和择期非心脏手术，都有预防房颤发作的作用I 类推荐，证据水平A用于心房颤动急性期心室率控制也很有效I 类推荐，证据水平B能安全用于长期控制心房颤动心室率和拮抗交感神经兴奋IIa 类推荐，证据水平A与地高辛合用控制运动引起的心动过速室性心律失常I 类推荐，证据水平A能有效控制交感神经兴奋相关的室性心律失常，包括运动诱发的心律失常、AMI、围手术期心律失常和心衰相关的心律失常，并能有效预防心源性死亡 能有效用于各种不同临床情况下猝死的一级和二级预防： 冠心病：几乎各个阶段 慢性心衰或左室功能障碍：最大获益是死亡率降低，包括心脏性猝死长QT综合征：主要推荐用于有症状的患者（I 类推荐，证据

16、水平B） 也可用于无症状的患者（IIa 类推荐，证据水平C）儿茶酚胺相关多形性室性心动过速：至今唯一有效的药物（IIa 类推荐，证据水平A）起搏器或ICD植入术后：ICD植入术后常规应用（I 类推荐，证据水平B） 起搏器植入术后常规应用（II a类推荐，证据水平C） 8.其他心血管疾病中的应用（1）扩张型心肌病扩张型心肌病早期即应积极进行药物干预，尤其适用于心率快、伴室性心律失常以及肾上腺素受体抗体阳性的患者（I 类推荐，证据水平B）中晚期按心力衰竭治疗肥厚性心肌病肥厚性心肌病诊断明确的早期和轻症患者均适用阻滞剂（IIa 类推荐，证据水平C）梗阻性肥厚型心肌病使用较大剂量阻滞剂可以改善症状（I

17、 类推荐，证据水平C）其他心血管疾病中的应用（2）二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征发生室性心律失常约占58%89%无症状不推荐有症状可给予阻滞剂（IIa 类推荐，证据水平C）心肌桥心肌桥多表现为劳累、夜间或情绪激动时的心绞痛或室性心动过速甚至心脏性猝死无症状不推荐有症状可应用阻滞剂（I 类推荐，证据水平C）其他心血管疾病中的应用（3）甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进对抗儿茶酚胺的作用抑制T4向T3转化心脏手术围手术期心脏手术围手术期如因心绞痛、症状性心律失常、高血压等正在应用的，应继续使用（I 类推荐，证据水平C）术前检查为缺血性心肌病的高危患者（I 类推荐，证据水平B）确诊为冠心病患者（IIa

18、类推荐，证据水平A）具有1个以上临床危险因素的心脏病高危患者（IIa 类推荐，证据水平B）其他心血管疾病中的应用（4）妊娠合并高血压妊娠合并高血压适用于妊娠中度以上高血压如舒张压持续在110mmHg以上（IIa 类推荐，证据水平C）舒张压控制在90100mmHg妊娠合并心衰妊娠合并心衰Ia类推荐，证据水平A妊娠用药安全性妊娠用药安全性妊娠前期可能导致胎儿发育迟缓，妊娠后期应用是安全的建议在妊娠12周以后应用不良反应1.心血管系统减慢心率、抑制异位起搏点自律性、减慢传导、增加房室结不应期，从而出现严重心动过缓和房室传导阻滞阻断2受体，失去对受体的拮抗作用，外周血管收缩，加重外周血管疾病2.代谢系

19、统掩盖低血糖警觉症状3.呼吸系统可致气道阻力增加4.中枢神经系统疲劳、头痛、睡眠紊乱、多梦、压抑等5.撤药综合征 如需撤药，整个过程至少两周。每如需撤药，整个过程至少两周。每2323天剂量减半，停药前最后天剂量减半，停药前最后剂量至少给药剂量至少给药4 4天天9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。21.12.2921.12.29Wednesday, December 29, 202110、低头要有勇气，抬头要有低气。*12/29/2021 11:46:30 PM11、人总是珍惜为得到。21.12.29*Dec-2129-Dec-2112、人乱于心，不宽余请。*Wednesday, December 29, 202113、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。21.12.2921.12.29*December 29, 202114、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月29日星期三*21.12.2915、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年12月*21.12.29*December 29, 202116、业余生活要有意义，不要越