VAP指南--流行病学、诊断

1、.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（指南（2013）流行病学、诊断流行病学、诊断.内容提要内容提要pVAP流行病学流行病学pVAP的定义的定义pVAP的诊断的诊断 . Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in US, 1988-2002 Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712.Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years

2、 or older in US, 1988-200201020304050607019881990199219941996199820002002YearRates of Hospitalizations per1000 Population 85 y75-84 y65-74 yFry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712.Proportions of Major Comorbid Conditions Reported at Hospitalizations With Pneumonia as the First-Listed Diagnosis by Age Gro

3、upFry AM, et al. JAMA, 2005;194:27120306090Neuro/musculoskeletalDiabetes M ellitusChronic PulmonaryDiseaseChronic CardiacDisease03060900 03 30 06 60 09 90 065-7475-84851988-19902000-2002.6欧美国家欧美国家VAP发病率发病率p发生率发生率 927%p病死率病死率 3350%Scand J Infect Dis. 2007;39(8):676-82.Chest 2002;122:2115-21.Am J Resp

4、ir Crit Care Med 1999;159:1249-56. Am J Respir Crit Care Med 2005；171：388416.7亚洲各地亚洲各地VAP的发病率的发病率Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8pVAP (每每1000个呼吸机使用日个呼吸机使用日) 印度 46/1000 中国 .VAP流行病学调查流行病学调查Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 86

5、7903.亚洲各地亚洲各地HAP/VAP发病率和病死率发病率和病死率Am J Infect Control 2008;36:S93-100.VAP-International Nosocomial Infection Control Consortium -INICC across the globe： South America, Southeast Asia, Eastern Europe，Middle East. 173 ICUs13.69.351.325.70102030405060Allcardiothoracic ICUtrauma ICUneurosurgical ICU1000

6、/机械通气日Rosenthal et al., 2010.VAP-NHSNp 1500 US hospitals in 48 statesEdwards et al. 200933.9810.7024681012Allcardiothoracic ICUtrauma ICUBurn ICU. VAP- NHSN TrendsCurr Opin Infect Dis 2012 ;25(2):176-82.Why？This differecep VAP lack gold standardp The INICC directly adopts the CDC definitions of VAP

7、not require microbiologic.VAP定义与分类定义与分类p 定义：定义： 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎Eur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 .VAP: 分类分类012345678Early-onset VAPLate-onset VAPTime from Intubation插管插管 (days)A

8、m J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416p分类分类 早发VAP：机械通气5d，多由MDR或PDR引起.VAP在国内外发病率、病死率高在国内外发病率、病死率高Eur J Intern Med.2010 ;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 J Hosp Infect,2011,78:284-288国际呼吸杂志,2011,31:1010-1013中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133国外国外p 发病率：6-52% 1.6-52.7例/1000机械通气日

9、p 病死率：14-50%，当为MDR或PDR所致可高达76%.VAP对患者预后的影响对患者预后的影响J Rello et al Epidemiology & outcomes of VAP in a large US database.(MediQual-Profile database by CIC) Chest 122:2115-21, Dec. 2002.VAP发生常见危险因素发生常见危险因素Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585596 .VAP: MDR危险因素危险因素p 既往90天应用抗生素p 住院 5天p 所在社区或医院病房

10、中抗生素耐药率高p HCAP危险因素 发生感染前90天内在急性病医院住院 2天 在养护院或长期医疗机构住院 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内接受慢性透析 家庭伤口护理 家人有多重耐药菌感染/定植p 免疫抑制疾病和（或）治疗19.VAP发生常见病原菌发生常见病原菌.VAP: 病因学病因学Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416我国我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发VAP，也可由，也可由MDR病原菌引起病原菌引起.病原菌来源病原菌来源.1. VAP的诊断的诊断p VAP临床诊

11、断临床诊断p 微生物学诊断微生物学诊断p 感染的生物标志物感染的生物标志物p 感染和定植的鉴别分析感染和定植的鉴别分析p 血培养和胸腔积液的培养血培养和胸腔积液的培养p 肺部感染评分肺部感染评分(CPIS).VAP临床诊断临床诊断p 胸部胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的的常见表现常见表现p 如同时满足下述至少两项可考虑诊断如同时满足下述至少两项可考虑诊断VAP 体温38或10 x109/L或72h的患者诊断方法：诊断方法：A组：行PSB & BAL & ETA定量检测 ；B组：只行ETA定量检测治疗：治疗：初始经验治疗+

12、后期根据微生物学结果目标治疗结果：结果：微生物培养阳性率：微生物培养阳性率： A组：PSB(58%),BAL(67%),ETA(67%)；B组： ETA(74%)培养结果一致率：培养结果一致率：A组：三种方法一致率为71%，21%患者ETA与PSB或BAL法结果一致 ，9%的患者 ETA与PSB或BAL法结果不一致 ，PSB或或BAL阳性者，阳性者，ETA均阳性均阳性治疗方案更改率：治疗方案更改率：预后：预后：两组患者病死率、ICU留治时间、机械通气时间无明显差异Am J Respir Crit Care Med 1998;157:371376.指南推荐：指南推荐：与与ETA相比，相比，PSB

13、和和BAL取气道分泌物用于诊断取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（的准确性更高（1B）. 3. 病原学诊断病原学诊断气道分泌物涂片检查气道分泌物涂片检查p 检测快速，可第一时间初步区分检测快速，可第一时间初步区分G+菌、菌、G-菌和真菌菌和真菌气道分泌物定量培养需要48-72小时，耗时较长，不利于VAP的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（90% VS 40%），因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阴性，特别是分泌物涂片阴性，特别是G+菌的涂片结果为阴性时，对除外菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义更有意义纳入21项研究的meta分析：NPV

14、：91%PPV：40%Clin Infect Dis. 2012 ;55(4):551-61指南推荐：指南推荐：气道分泌物涂片检查，有助于气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别诊断和病原微生物类型的初步判别(1C).4. 感染的生物标志物感染的生物标志物p 临床常用指标：临床常用指标：C-反应蛋白反应蛋白(CRP)和前降钙素原和前降钙素原(PCT)CRP对感染性疾病的诊断特异性较低PCT与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断p 还需更多证据支持的指标：还需更多证据支持的指标：人可溶性髓系细胞触发受体(s

15、TREM-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示， sTREM-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物.5. 感染和定植的鉴别分析感染和定植的鉴别分析机械通气患者临床征象临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）影像学表现影像学表现（肺部渗出）出现进行微生物学检查微生物学检查以明确病原菌分离的细菌菌落计数EAT： 105CFU/mLPSB： 103CFU/mLBAL： 104CFU/mL细菌浓度低于微生物学诊断标准可考虑为致病菌仍需结合宿主因素、

16、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估.6. 血培养和胸腔积液的培养血培养和胸腔积液的培养p 血培养血培养血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25%ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10%p 胸腔积液胸腔积液若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液.7. 临床肺部感染评分（临床肺部感染评分（CPIS）p 可行性好，能对可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断的诊断量化，有助于临床诊断VAPCPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度由由6项内容组成项内容组成体温外周血白细胞计数气管分泌物情况氧合指数（PaO2/FiO2）胸部X线片示肺部浸润进展气管吸出物