病例分析样题(内科)

1、2012 年市住院医师规化培训结业综合考核病例分析样题题干 ：男性，76 岁。入院前3 小时突发意识丧失，呼之不应，面色苍白、全身冷汗，无口吐白沫、无四肢抽搐及大小便失禁。持续约5 分钟后自行清醒，诉头晕、心前区闷痛。急送医院途中，呕吐1 次，为胃容物。T 36 P 59 次 /分 R 24 次 /分 BP 150/95 mmHg。推车入病房，平卧位，神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白。皮肤黏膜未见紫绀、黄染。颈静脉无怒。心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心脏浊音界稍向左下扩大，心率 59 次 / 分， 心律齐， 未及杂音。两肺呼吸音粗，两下肺底可及极少量细湿罗音。腹平软，无压痛，肝脾肋下

2、未及，移动性浊音（）。实验室检查： 血常规 WBC11.5< 109/L, N 0.61 。胸片：两肺纹理稍增多，主动脉增宽，心影增大，符合主动脉型心脏改变。对应考住院医师的提示：口试将完成以下3 项容：1. 为对该患者进行正确的病例分析，您需要补充的资料可向考官询问？2. 您将根据所得的资料主动进行规化病例分析程序。3. 最后您需回答4 个本学科的专业问题。完整病例：XX,男性，76岁。入院前3小时饮2两白酒后，洗脚站立时突发意识丧失，呼之不应，面色苍白、全身冷汗，无口吐白沫、无四肢抽搐及大小便失禁。持续约5 分钟后自行清醒，诉头晕、胸前区闷痛，1 小时以上，含服硝酸甘油缓解不明显。急

3、送医院途中，呕吐1次，为胃容物。胸痛发展为压榨样，发作持续达3 小时。既往有“冠心病”史 4 年余，平时服用麝香保心丸、丹参，偶有胸闷发作，无胸痛，快步走时感气促，无夜间阵发气急及端坐呼吸。有"高血压”史 10年，最高血压190/110mmHg服用络活喜，血压控制尚可。4年前曾患有“脑梗死”，继之右侧肢体麻木、肌力减退至今。有“糖尿病”史 3 年，服用达美康，血糖控制较理想。有长期吸烟史（30 年以上） ， 1 包 /日，饮白酒2两 /每天（25年） 。体检：T36 P52 次 / 分 R24 次 /分 BP150/95mmHg推车入病房，平卧位，神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍

4、白。皮肤黏膜未见紫绀、黄染。颈静脉无怒。心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心脏浊音界稍向左下扩大，心率 52 次 /分， 心律齐， 未及杂音。两肺呼吸音粗，两下肺底可及极少量细湿罗音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（一）。左侧肢体肌力V。，右侧IV。，生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：（1）心电图 窦性心律，心室率 52次/分；n、出、avF见病理性 Q波，ST段H、出、avF 弓背向上抬高 0.25 mv -0.4mv ; ST段 V4、V5压低 0.1 mv -0.2mv ; R/& 4、5及 * & 9导联 无急性ST段抬高，无异常 Q波；P-P规则，R-R

5、规则，P-R无固定关系，房率室率，心房 率 80 次 /min ，心室率52 次 /min 。（2）实验室检查 血 WBC11.5X 109/L, N0.61 ;即刻血糖 12.2mmol/L ; CPK94.3u/L （当 天） 、 737u/L（24h） 、2149u/L（48h，其中CK-MB146u/L）；LDH480u/L（48h）； 肌钙蛋白 （+）；A二聚体（+）;肝、肾功能无异常。（ 3）胸片两肺纹理稍增多，主动脉增宽，心影增大，符合主动脉型心脏改变。得分要点：1. 还需要询问哪些相关的病史？（10 分）归纳病史特点。（ 10 分）意识丧失的诱因：饮 2 两白酒后，洗脚站立时出

6、现晕厥；（ 1 分）伴随症状、持续时间：意识清醒后继发症状：晕厥清醒后，出现胸痛，并发展为压榨样（ 1 分） ，发作持续达3 小时以上，含服硝酸甘油缓解不明显。（ 1 分）既往病史：既往有“冠心病”史 4 年余， （ 1 分）平时服用麝香保心丸、丹参，偶有胸闷发作，无胸痛，快步走时感气促，无夜间阵发气急及端坐呼吸。（ 1 分）有“高血压”史10年，（1分）最高血压190/110mmHg服用络活喜，血压控制尚可。（1分）4年前曾患有“脑梗死”，继之右侧肢体麻木、肌力减退至今。（ 1 分）有“糖尿病”史 3 年，服用达美康，血糖控制较理想。（ 1 分）有长期吸烟史（30 年以上） ， 1 包 /

7、日，饮白酒2 两 /每天。 （ 1 分）（2）本病例的病史特点：男性，老年； （1分）饮2两白酒、洗脚站立时突发意识 丧失持续5分钟；（2分）清醒后持续胸前区压榨样闷痛3小时；（2分）休息及含服硝酸甘油胸痛不能缓解。（2分）有冠心病、高血压病、脑梗死、糖尿病史；（2分）长期吸烟及饮白酒史。（ 1 分）2. 还应做哪些体格检查？（10 分）（ 1）补充体检的重点：左侧肢体肌力V ° ,右侧IV ° （2分），生理反射存在（1分），病理征未引出。（1分）（ 2）本病例的查体特点为：心动过缓、面色苍白；（1分）BP150/95mmHg （1分）表情痛苦；（1分）双下 肺极少量细湿

8、罗音；（1分）除右侧肢体肌力稍下降外，无其他神经系统阳性体征。（1分）总之本病例缺乏对诊断有特别提示作用的阳性体征，要明确诊断尚需借助以下辅助检查获得佐证。3. 需要做哪些辅助检查？（10 分）（1）心电图 窦性心律，心室率52次/分；n、出、avF见病理性Q波，STH、出、avF 弓背向上抬高 0.25 mv -0.4mv ; STV4 V5压低0.1 mv -0.2mv ; R& 4、5及V7、& 9导联无急性 ST 段抬高，无异常Q 波；P-P 规则， R-R 规则， P-R 无固定关系，房率室率，心房率80次 /min ，心室率52 次 /min 。 （ 3 分）（2）

9、实验室检查：即刻血糖 12.2mmol/L ; （ 1 分）CPK94.3u/L （当天）、737u/L （24h）、 2149u/L （48h,其中 CK-MB146u/L） ; （2 分）LDH480u/L （48h）; （1 分）肌钙蛋白（+）; （1 分）A二聚体（+）; （1分）肝、肾功能无异常。（1分）4. 该患者可能的诊断是什么？并述诊断依据（10 分）和鉴别诊断要点。（ 10 分）诊断：冠 状 动 脉 硬 化 性 心 脏 病 ， 急 性 下 壁 心 肌 梗 死 （ Acute Myocardial Inferirwall Infarction）、心律失常ID度房室传导阻滞（出o

10、 Atrioventricular Block,出°AVB）、心原性晕厥（Cardiac Syncope） 、Killap I 级；（2 分）高血压病3 级（极高危组）； （ 1 分）2 型糖尿病。（ 1 分）诊断依据：（ 1）老年男性，有冠心病、高血压病、糖尿病、脑梗死史，有长期吸烟的冠心病高危险因素，饮白酒为诱因。（ 1 分）（ 2）突发意识丧失1 次后持续胸前区闷痛3 小时。 （ 1 分）（3）体检 急性痛苦面容；高血压；心界向左下扩大，心室率52次/分；两肺底少许湿罗音；右侧肢体肌力IV。（1分）（4）心电图：m oAVB,心房率80次/min，心室率52次/min ;急性下

11、壁心肌梗死图像，n、出、avF见病理性 Q波，STH、出、avF弓背向上抬高 0.25 mv -0.4mv , STV4 V5压低 0.1 mv -0.2mv 。 （ 2分）（5）CPK及CK-MB明显升高；LDH升高；肌车蛋白血、A二聚体（+）。（1分）鉴别诊断要点（至少三项）：本病例的鉴别主要围绕突发意识障碍进行。（ 1）单纯性晕厥：发作多有明显诱因、晕厥前有短时前驱症状；最常发生于直立位或坐位；晕厥时血压下降、心率减慢，面色苍白且持续至晕厥后期；恢复较快、无明显后遗症状；多见于体弱的年轻女性，本病例与之不符合。（ 3 分）（ 2）体位性低血压：发生于患者采取直立位或持久站立时而无其他诱因

12、；前驱症状不明显；只有血压急剧下降而心率变化不大；晕厥持续时间较短；本病例不符合该诊断。（ 3分）（ 3）短暂脑缺血发作：晕厥发作时间短、一般无后遗症、有反复发作的倾向、伴有眩晕、视觉障碍、语言障碍、耳鸣等情况。（ 2 分）（ 4）癫痫发作：癫痫大发作时面色略发绀、血压正常或稍高，常有咬破舌头或尿失禁等现象，瞳孔散大、对光反射消失，巴氏征阳性，发作期和间隙期脑电图有特征性改变；癫痫小发作多见于儿童，发作时病人突然中止正在进行的动作，呆立或呆坐不动，对外界无反应，发作与消失突然而迅速，发作过后能立即恢复原来动作，脑电图有特征性改变。本病例不符合癫痫诊断。（ 2 分）5. 述该患者的治疗原则和具体

13、措施。（ 10 分）原则： （ 3 分）积极减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧，改善心肌微循环，（ 1 分）挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，缩小缺血围，（ 1 分）防治各种并发症，如心律失常（1 分） 。治疗方案（ 1）一般治疗：绝对卧床休息至少一周，（ 0.5 分）防止便秘，可使用缓泻剂。（ 0.5分）（ 2）严密监测：血压、心律失常的情况，直至病情稳定。（ 0.5 分）（ 3）吸氧：给予鼻导管吸氧。（ 0.5 分）（4）缓解疼痛：二硝酸异山梨醇10mg溶于5%®萄糖100ml静脉?注30 dg -100科g/min ,如有低血压（收缩压90mmHg、严重心动过缓（心率50次/min

14、不宜使用； 吗啡3mg静脉注射，必要时每 5分钟重复一次，总量不超过15mg,老年患者需注意低血压、呼吸抑制的副作用。（ 1 分）（ 5）极化液疗法：氯化钾1.5g 、常规胰岛素8u、 10%门东酸钾镁20ml 加入10%葡萄糖500ml 中静脉滴注，可促进心肌细胞摄取和代葡萄糖、稳定细胞膜。（ 1 分）（ 6）缓慢阻滞型心律失常的治疗：对心室率明显减慢的患者如无高血压可慎用异丙肾或阿托品治疗，但可加重心肌耗氧量，阿托品 0.5mg-1.0mg 静脉注射。还可应用糖皮质激素。（ 0.5 分） 药物无效、反复阿斯发作或发生明显副作用可考虑临时安装人工心脏起搏器。（ 0.5分）（7）抗血小板治疗：

15、拜阿司匹林100 mg/d 口服，氯口比格雷（波立维）300 mg/第一天，以后 75mg/d 口服。 （ 1 分）（ 8）抗凝治疗：老年病人可采用低分子肝素抗凝，应用方便、出血并发症低、疗效优于或等同于普通肝素，一般无需做凝血系列监测。本患者应用低分子肝素0.4ml Bid 脐周皮下注射两周为一疗程。（ 0.5 分）（ 9）再灌注治疗：有适应证的老年病人，可采取溶栓治疗或介入治疗，可提高疗效、减少死亡率、改善预后，该老年人有多种疾病、考虑采取积极的再灌注治疗风险大，不必采用溶栓治疗。（ 0.5 分）6. 专业提问：20 分（每题5 分）问题应有标准答案1）重症肺部感染的诊断标准是什么？（1）

16、主要标准：需要机械通气； 48小时肺部浸润扩大R 50%感染性休克或需 要应用血管活性药物4小时；急性肾衰竭，尿量 80ml/4h或非慢性肾功能不全患者血清 肌酐 2ug/dl 。（2）次要标准：呼吸频率R 30次/分；PaO2 /FiO2250 ;双侧或多叶炎症； 收缩压90mmHg舒压60mmHg凡符合一条主要标准或两条次要标准，可诊断为重症肺部感染。2）老年多器官功能衰竭（MOFE两定义是？老年多器官系统功能衰竭 （Multiple Organ System Failure in elderly, MOSF或指老年人（A 60岁）在老化和多种慢性疾病的基础上，遭受严重创伤、休克、感染及外科大 手术等急性损害24 h 后，除心、肺、肝、肾及脑等重要脏器的功能发生衰竭外，也可有血液、消化、神经及免疫系统的功能衰竭称为老年多器官系统功能衰竭。3）根据该患者的临床表现请总结老年病的特点。（ 1）一人多病，患病数随增龄而增加；（ 2）临床症状隐匿及不典型；（ 3）发展迅速、突发易变、猝死发生率高；（ 4）并发症多；（ 5）明显受心理精神因素