化脓性中耳炎

1、主诉:XX听力下降1月余，加重伴头痛3天。现病史 :患者自诉 1 月前，感冒初愈后出现双儿听力下降，偶有脓性分泌物流出及 外耳道疼痛，在当地诊所就诊，诊断为 “中耳炎 ”，经抗炎治疗后好转，以后上 述症状反复发作，再经抗炎治疗好转，具体不详，无头痛，无恶心、呕吐。 3 天 前患者因感冒再次出现上述症状，伴有头痛、咽痛、怕冷症状，自服感冒药后 效果欠佳，患者自觉听力较前下降，为进一步诊治，近日来我院就诊，我院以 “化脓性中耳炎 ”收住院，自发病以来，患者神志清，精神尚可，饮食及睡眠尚 可，大小便正常。既往 XX:既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病慢性病史，否认肝炎、结核等传 染病史，否认外伤及

2、手术史，预防接种史不祥。个人 XX:生长于原籍，无疫区及流行病区居住史，无放射线及特殊毒物接触史，生 活规律，无特殊不良嗜好。婚育 XX:。月经 XX:,痛经:无 ,血块 : 无家族史 :否认家族性遗传疾病 XX。望、闻、切诊：头痛面赤，口苦咽干，心烦易怒，怒则更甚，或夜眠不安，胸胁胀闷，大 便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄，脉弦数。xxT:37.0CP:84次/分R:20次/分患者发育正常，营养可，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。全 身皮肤粘膜未见黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。全身浅表淋 巴结未触及肿大，头颅无畸形及瘢痕，无压痛和结节，头发润泽，分布均匀。 眉毛无脱落，眼

3、睑及颜面无浮肿，无下垂和闭合困难，眼球运动自如，无突 出、斜视 ,运动自如，无震颤，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔 大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌 物，无耳屏，乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯 曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，颊粘膜 无出血点、溃疡，无口臭。齿龈无红肿溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中、舌苔薄，舌质红，咽部 无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈软，两 侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。两侧胸 廓对称，运动规则，两肺呼吸活动度对称

4、，语颤无异常，无胸膜摩擦感。双肺 呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五 肋间内0.5cm,心律：84次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包 摩擦音。桡动脉搏动有力，节律齐，无奇脉或脉搏短拙、水冲脉，血管弹性正 常,脉率 84次/分。无毛细血管搏动和枪击音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动 波,未见腹壁静脉曲张,腹部无压痛、无反跳痛、无肌紧张,未触及包块,墨 菲氏征阴性,肝、脾肋下未及,双侧肾区、输尿管走形区无压痛、叩击痛,移 动性浊音阴性,肠鸣音 4 次/分。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红 肿,双下肢无水肿,四肢肌力正常。生理反射存在,病理反射未引

5、出专科情况 :双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,双侧骨膜紧张部未 见穿孔,鼓室内无新生物武威,无肉芽,乳突区无压痛。辅助检查 :心电图示：大致正常心电图。病历摘要 :患者，岁，患者自诉 1 月前，感冒初愈后出现双儿听力下降，偶有脓性 分泌物流出，在当地诊所就诊，诊断为 “中耳炎 ”，经抗炎治疗后好转，以后上 述症状反复发作，再经抗炎治疗好转，具体不详，无头痛，无恶心、呕吐。3 天前患者因感冒再次出现上述症状，伴有头痛、咽痛、怕冷症状，自服感冒药后 效果欠佳，患者自觉听力较前下降，为进一步诊治，近日来我院就诊，我院以 “化脓性中耳炎 ”收住院。初步诊断 :中医诊断 :耳鸣 -肝胆火

6、盛xx 诊断 :化脓性中耳炎中医辨病辩证依据与鉴别诊断 :本证以肝胆之火上扰，清窍被蒙为基本病机。暴怒伤肝，肝胆火旺，毒火 上壅于耳，清窍失灵，故耳鸣耳聋，头痛面赤，口苦咽干；肝胆火旺，扰动心 神，故心烦易怒，夜眠不安；肝脉布胁肋，肝气郁滞则胁肋胀闷；努则气逆， 故遇怒则耳鸣耳聋更甚，肝火内郁，肠中津液被灼，故大便秘结，小便短赤； 舌红苔黄，脉弦数，均为肝胆火盛之象。本证以突然耳鸣、耳聋，口苦咽干， 胁肋满闷，心烦易怒，怒则更甚为辨证要点。xx 诊断依据与鉴别诊断 :诊断依据：1. 患者有外感病史；2. 双耳听力下降 1 月余，加重伴头痛 3 天；3. 双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤

7、无红肿，双侧骨膜紧张部未 见穿孔，鼓室内无新生物武威，无肉芽，乳突区无压痛；鉴别诊断 :聋哑症：聋哑症是在婴幼儿时期，因各种原因严重损害听力，石雕学习语言的能力，或对已学会的一些语言在发生严重耳聋后不能发展和巩固而致哑，此患者 与聋哑症不符。初步诊断 :中医诊断 :耳鸣 -肝胆火盛xx 诊断 :化脓性中耳炎诊疗计划 :1.查血、尿常规、肝肾功、血脂，乙肝三系统、血糖、心电图、 腹部 B 超；2.请 xxx 副主任医师查看病人，确定诊断，并汇报诊疗方案。3.治疗上给予 xxx 对症治疗。住院医师 :住院医师副主任医师查房记录2017-01-24 09:14:30今日 xxx 副主任医师查房，患者

8、自诉耳鸣及外耳道疼痛较前减轻，听力未见 明显改善，未见脓性分泌物流出，无恶心、呕吐，饮食一般，二便正常。查 体：T: 366C, P:80次/分，R:20次/分，BP:，心肺腹无异常，双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿， 双侧骨膜紧张部未见穿孔，鼓室内无新生物武威，无肉芽，乳突区无压痛，双 下肢无水肿。辅助检查:xxx 副主任医师查房后指示，患者耳鸣较前缓解，说明当前治疗有效，继续 抗炎、抗病毒、营养神经对症治疗。医师签名 :医师签名主治医师查房记录2017-01-25 10:37:17今日 xxx 主治医师查房:患者自诉外耳道疼痛缓解，耳鸣明显减轻，仍有轻微头痛，无其他不适。 查

9、体:T: 368C, P:82 次/分，R:20 次/分， BP:，心肺无腹无异常，双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红 肿，双侧骨膜紧张部未见穿孔，鼓室内无新生物武威，无肉芽，乳突区无压 痛。XXX主治医师查房后指示，患者头痛考虑为感冒引起，给予三九感冒灵、莲花清瘟胶囊、阿莫西林 ”等药口服对症处理，继观病情变化。上级医师签名上级医师签名病程记录2017-01-27 15:02:39今日查房，患者自诉听力较前好转，耳鸣基本消失，无头痛及外耳道疼 痛，无外耳道流脓症状，饮食及睡眠良好，大小便正常。查体：T: 36.7,P: 80次/分，R: 19次/分，BP。心肺腹（-）,患者病情明显好转，要求出院静养，经请示上级医师，准予其今日带药出院。入院诊断 :中医诊断：耳鸣 -肝胆火盛 xx 诊断：化脓性中耳炎治疗经过 :患者入