老年人慢性病管理的特点

1、老年人慢性病治理的特点非感染性慢性病是人类健康最大的杀手.其中,脑卒中是首位致死、致残病因.医疗对策也从患者就诊升级到慢性病治理,特别是高 血压、糖尿病和心脑血管病,而这些慢性病均与年龄相关.我国糖尿 病患病率为9.7%,在老年人中为20.4%1;老年人高血压患病率近 50.0%,治疗率和血压限制达标率仅分别为 32.2麻口 7.6%2;老年人 高脂血症患病率为男性13.8%女性23.5%3;严峻的现实凸显慢性 病治理的重要.临床医学的进步表达在单个慢性病的诊疗标准上,这是基于循证医学归纳出来的.近年来高血压、高血脂和糖尿病的治理 指南均有更新.针对老年患者的诊治与成年人患者不同,既要从慢性病

2、诊治的新进展中获益,也要考虑到老化、共病、衰弱和功能残障带 来的异质性.一、制定针对老年患者的诊疗策略老年科医生需要依据指南,从患者全身考虑,采取个体化诊疗,老年 综合评估是制定决策的根本前提手段,共病诊治流程是重要的决策方 法.从2021年美国老年医学会公布的老年糖尿病治理指南可以看出 老年医学科与专科模式间的差异4.1 .血糖限制须个体化,要考虑患者的健康情况、功能状态和预期寿 命；防止低血糖.(1)健康、无共病、功能完好、预期寿命较长(至少1015年)的老年 人,限制空腹血糖为 57 mmol/L,餐后2 h血糖810 mmol/L,糖 化血红蛋白7.0%7.5%;(2)健康状况一般、多

3、病共存、或A 2项日常生活活动(能否独立步行、 如厕、进食、穿衣、洗漱、洗澡,每项1分,总分值6分)受损、或轻- 中度认知功能障碍,预期寿命10年的患者,糖化血红蛋白限制目标 值 7.5%8.0%;(3)健康状况较差、需长期护理、或有终末期慢性病、或中-重度 认知功能受损、或A 2项常生活活动依赖,预期寿命5年的患者,糖 化血红蛋白目标值 8.0%9.0%.2 .不再推荐阿司匹林作为初级预防,由于出血风险要高于获益.3 .强调对高脂血症患者使他汀类药物,且无须再设目标值,但是对 于年龄A 85岁人群一级预防缺乏证据.4 .更强调健康的生活方式,强调患者教育.5 .重视诊治并发症和老年综合征：(

4、1)高血压：增加卒中和冠状动脉事件,损害视力、肾脏和循环.使 患者掌握正确自测血压方法,讨论目标值.每年检查视力.(2)抑郁：在诊断糖尿病3个月内需要进行抑郁筛查,常采用抑郁 2 个问题的快速筛查(PHQ-2);如有问题再采用PHQ-9或老年抑郁量表 (GDS)8行进一步评估.(3)认知功能障碍：糖尿病的血管损害是痴呆的风险因素；反之,痴 呆影响用药和自我治理.可采用简易认知评估(Mini-cog)、简易精神 状态检查量表(MMSE®行筛查.(4)跌倒：糖尿病影响视力、平衡、足部感觉、多重用药,这些都是 跌倒风险因素,因此,需要评估.发生跌倒后,无论是否受伤均应就 诊；纠正可逆因素,

5、预防再跌倒.(5)尿失禁：糖尿病的神经损害使膀胱充盈感知力减退,容易引起尿 失禁、泌尿系感染,可继发抑郁、跌倒、性功能减退.由于羞于就诊, 常延误诊断,应筛查尽早治疗.(6)疼痛、足病：神经痛是糖尿病常见的并发症之一.由于感觉神经 受损,表现各种感觉病症,患者可有戴手套和(或)袜套感,或蚁走感、 针刺感、肢体烧灼样疼痛、刀割样疼痛等,或冷、热、痛感觉减退； 足溃疡亦会引起疼痛.(7)营养不良：严格的限制食物会引起营养不良、肌少症及衰弱综合 征,缺乏乐趣,应尊重老年人的生活习惯,不必严格限制某种食物.(8)多重用药：糖尿病患者常需服用多种药物,应进行药物核查,注 意药物的平安性和不良反响,注意药

6、物间相互作用,防止不适当用药, 尽可能选择依从性高的药物.美国迈阿密大学教授Paul Jellinger 指出,重要的是不要让年龄决 定治疗.我们看到一些老年患者比很多年轻患者健康,个体化治疗才 是治疗的根本目标.尽管存在争议,但我认为这份指南设定的特定糖 化血红蛋白目标是十分适宜的.针对老年患者,还要了解其支持情况,空巢、独居以及在护理院的老 年人应尽量减少用药次数、防止用有低血糖风险的磺月尿类药物, 不建 议频繁测血糖、屡次注射胰岛素.在综合治理中,重要的是预防并发 症,而血糖限制相对放松,低血糖和营养不良会给老年人带来更大的 风险.二、老年人慢性病治理应注意的问题通过上述老年糖尿病的治理

7、,我们可以得到以下几点启示.1 .将对于老年人慢性病治理的目标从慢性病的治愈转变为限制慢性 病,维持脏器功能和日常生活水平,提升生活质量.2 .老年综合评估很重要,对于共病、衰弱、高龄患者均不仅限于某 个慢性病的治理,而是采用连续的、全人、个体化的诊治模式,慢性 病与影响生活质量的老年综合征的发生有密切关系, 而在专科诊治时 老年综合征常被忽略；专科医生有必要了解老年医学理念； 在继续教 育上也要从老年医学的角度来讲解.3 .共病常造成诊疗决策的复杂性,单病指南的作用是有限的,甚至 是相互矛盾的,可以参考美国老年医学医学会关于 3种以上共病的诊 治指导建议5.此外,相较于躯体共病,老年患者的精神心理共病 更容易被无视.3D疾病痴呆、抑郁、澹妄是另一个例子,也反映 了这个特点.对于认知功能减退的患者要预防澹妄发生, 出现澹妄的 患者在随访时要评估有无认知功能障碍. 痴呆患者合并抑郁的比例很 高,临床表现不典型,增加用药缺乏和多重用药的风险.4 .鼓励开设老年综合门诊,减少患者辗转多个科室就诊,减少重复 检查、不适当用药的风险.5 .对于病情相对稳定的慢性病,应放在社区治理,由熟悉患者的家 庭医师和社区医师负责,发挥家庭