鼠疫病例个案调查(11页)

1、表1鼠疫病例个案调查表国标码病例编码1 . 一般情况：1.1 姓名：1.2 身份证号码：1.3 性别：男女1.4 年龄（岁）：1.5 职业：口幼托儿童散居儿童学生 医疗卫生人员 教师（6）保育保姆 餐饮业商业服务 工人 民工（11）农民牧民渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员家务待业（17）其他1.6 现居住地（详填）：省 市 县（区）乡（街道）村1.6.1 联系电话1.7 工作单位：1.8 户口所在地（详填）： 省 市 县（区）乡（街道）村1.9 发病时间：年 月 日1.10 发病地点：省 市 县（区）1.11 初诊时间：年 月 日1.12 初诊单位：1.13 初次诊断：疑似鼠疫确诊鼠

2、疫 其它1.14 入院时间：年 月 日1.15 所住医院名称：1.16 住院号：1.17 入院诊断：疑似鼠疫确诊鼠疫 其它1.17.1 临床类型腺鼠疫肺鼠疫败血症型鼠疫脑膜炎型鼠疫皮肤鼠疫 其它口1.18 鼠疫菌苗接种 有 无口1.18.1 菌苗接种次数口1.18.2 第一次接种时间 年 月 日/1.18.3 第二次接种时间 年 月 日/2 .临床表现：2.1 突然发病、高热、白细胞剧增有无口2.1.1 体温（入院时）Q2.2 淋巴结月中大，且剧烈疼痛、强迫体位有无口2.3 高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结月中大。有 无 口2.4 咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫

3、血痰。有无2.5 血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。有无2.6 皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。有无2.7 呕吐、剧烈头痛，狂燥澹语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。有无/mm/mm/mm 33 .临床及实验室检查：3.1 入院时白细胞计数3.1.1 中性白细胞计数:3.1.2 淋巴细胞计数：3.2 胸部X线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变:4.流行病学史调查：4.1 发病前10有无外地旅行史:是 否 口3.3血清学鼠疫间接血凝（IHA）检测结果:3.3.1第一份血清阴性阳性3.3.2第二份血清阴性阳性3.3.3第三份血清阴性阳性3.4鼠疫菌分离培养结果

4、：阴性阳性所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注有 无 如果有，请填写下表，（如果无,跳转至4.2）4.2发病前10天是否发现死鼠或接触动物是否4.2.1住宅附近发现死鼠或接触死鼠是否4.2.2接触过死哺乳类动物是否4.2.3接触过野生动物，如旱獭、黄鼠等是否4.3发病前被跳蚤叮有无4.4发病前进入过鼠疫实验室有无4.4.1接触过鼠疫实验室用品有无4.5发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触:是 否 口是请填写下表患者姓名与患方关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1.与患者关系：家庭成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它2 .接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室

5、与病人同一病区与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理探视病人其他接触3 .接触频率描述：经常有时偶尔4 .可能的接触地点：家 工作单位 学校 集体宿舍 医院室内公共场所其他5 . 6发病后至住院前接触者：4.6.1家庭、亲友主要联系人员：姓名性别年龄与患方关系住址电话号码4.6.2工作单位或主要活动场所联系人:单位名称地址主要联系人电话号码4. 7发病后有无外出旅行史：有 无 口地点时间交通工具班（车）次座号备注5.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1 转归：痊愈死亡口若病例死亡，则填写5.1.15.1.1 病例死亡时间 年 月 日5.2 最后诊

6、断：腺鼠疫肺鼠疫败血症型鼠疫脑膜炎型鼠疫皮肤鼠疫其它调查单位： 调查时间： 年月日调查者签名：附：鼠疫病例个案调查表填表说明1 .请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。2 .凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、。3 .请将所选择答案的序号写在题后的“口”内。4 .使用6位国标码，如广州市为4 4 0 1 0 05 .所有涉及日期的填写到日，如入院时间为 2003年4月5日，则在相应的栏目中填 写2 0 0 3 0 4 0 5。6 .第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所， 应注明详细地址。第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市

7、或某县。国标码 病例身份证号码： 病例所住医院：接触者序号 病例姓名:表2鼠疫接触者调查表病例编码 住院号：1 .一般情况：1.1 姓名：1.2 身份证号码：1.3 性别：男女1.4 年龄（岁）：1.5 职业：口幼托儿童散居儿童学生教师保育保姆餐饮业商业服务工人民工农民（11）牧民渔（船）民 干部职员（14）离退人员（15）家务待业医疗卫生（17）其他1.6 现居住地（详填）：省市县（区）乡（街道）村1.6.1 联系电话1.7 工作单位：1.8 户口所在地（详填）： 省 市 县（区）乡（街道）村1.9 鼠疫菌苗接种 有 无口1.9.1 菌苗接种次数口1.9.2 第一次接种时间 年 月 日/1.

8、9.3 第二次接种时间 年 月 日/1.10 管理方式：家中隔离观察医疗机构隔离观察留验站等地点隔离观察无隔离观察口1.10.1 开始隔离或医学观察的时间/11预防性治疗方法口注射链霉素口服抗生素口服磺胺类药 口服抗生素+磺胺类药1.12转归：口解除隔离转为疑似病例转为确诊病例脱离隔离失访其它1.12.1 若解除隔离，则解除时间：/1.12.2 若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗是 否 口（若否，跳转至2）1.12.3 如是，则治疗医院名称 1.12.4 开始隔离治疗时间/2.可能的接触地点：2.1家是否口2.2工作单位是否口2.3学校是否口2.4集体宿舍是否口2.5医院是否口2.5.1若是

9、，则医院名称2.6室内公共场所是否口2.7飞机、火车、轮船或公父车是否口2.7.1若是，则具体班次或公交车车号 3.医务人员与鼠疫病人接触方式调查：3.1诊查病人是否口3.2护理病人是否口3.3检验标本是否口3.4辅助检查是否口3.5接触病人分泌物、排泄物等是否口3.6病房保洁和污染物处理是否口3.7其匕方式是否口3.8探视病人是否口4.其他人员与鼠疫接触方式调查:4.1与病人同处一室是否4.2与病人同一病区是否4.3与病人共用卧具、食具、茶具、毛巾、玩具等是否4.4接触病人分泌物、排泄物等是否4.5探视病人是否4.6接触老鼠是否4.7接触病死动物或其排泄物是否4.7.1接触方式捕捉剥食饲养玩

10、耍媒介叮咬其它4.8 其匕方式5.最后接触时间：/调查单位:调查时间： 年 月 日/调查者签名：表3 鼠 情 监 测 调 查 表区乡（居委）村（街）气候状况日期户主姓名 或门牌号码居住 人口 数房屋总面 积（宿）房屋结构 （楼房层数） （泥红砖房）布夹房间属性及数量布夹数（只）有效夹（只）捕鼠 数（只）鼠分类：成幼雌雄鼠害情况 灭鼠情况 是否养有猫正 厅住 房厨房闲房杂物 房牛栏黄胸 鼠褐家 鼠小家 鼠购 皤调查填表人:表4 鼠 情 监 测 统 计 表监测时间监测地点布笼（夹） 数（只）有效笼（夹） 数（只）捕鼠数（只）总密度（%鼠密度（。%黄胸鼠 密度（。%分类黄胸鼠褐家鼠购精未分类单位盖章:填