三维立体定位开窗术治疗腰椎间盘突出症疗效分析.

1、三维立体定位开窗术治疗腰椎间盘突出 症疗效分析摘要：为评价开窗术治疗腰推间盘突出症的疗效，总结1991年以来应用三维立体定位开窗术治疗腰椎间盘突出症 53例的疗效情况。结果：经2个月7年随 访，以Greenough评价标准分析，治疗后达到优 48例，良3例，可2例，差0 例，优良率96%无1例出现并发症。结论：依据电子计算机体层摄影 (CT)、磁共振成像(MRI)对腰椎间盘突出做出精确的三维立体定位是手术成功关 键；开窗法摘除腰椎间盘，组织损伤少，康复时间短，不影响后期脊椎稳定 性，远期疗效满意。主题词：腰椎/外科学；椎间盘移位/外科学；开窗术；立体定位技术中分类号：R681.5+3文献标识码

2、：AFenestration with Three -dimensional Localization for the Treatment ofLumbar Intervertebral Disc Herniation : A Report of 53 CasesLIANG De, YANG Junxing, ZHAO Jin gtao, HE Zhe nhui(Dept. of Orthopedics,the First Affiliated Hospital,Guangzhou University ofTCM,Guangzhou 510405,China)Abstract:To eval

3、uate the therapeutic effect of fen estrati on for lumbar in tervertebral disc herni ati on,53 cases treated with fen estrati on with three-dime nsio nal localizatio n have bee n reviewed since 1991.After a follow-up period of 7 mon ths,48 cases were markedly effective,3 effective,2 improved and 0 in

4、 effective accord ing to the Greenough's evaluation criteria,and no complications were found.lt is concluded that the accurate three-dimensional localization through CT and MRI is the key for the success of operati on. The fen estrati on for lumbar in tervertebral disc herni ati on has the adva

5、ntage of less tissue damage,satisfactory Ion g-term effect and quick recovery,a nd does not in flue nce on the later-stage stability of spine.Key words:LUMBAR VERTEBRAE/surgery;INTERVERTEBRAL DISK DISPLACEMENT/surgery;FENESTRATION; STEREOTAXIC TECHNIQUES手术治疗腰椎间盘突出症的术前定位中电子计算机体层摄影(CT)、磁共振成像(MRI)起重要作用

6、。腰椎间盘突入椎管内是三维立体的概念。CT MRI为术前了解这一概念创造了条件，并能进行精确定位。通过对53例病人的临床 资料分析，认为术前精确定位，建立客观标准，是减少手术创伤、提高疗效的 关键。1 病例来源与方法1.1 病例来源 收集自 1991 年至 1999年经开窗术治疗腰椎间盘突出症 53 例。男39例，女14例，年龄1370岁，平均44岁，均行CT或MRI检查。按 胡有谷刀提出的腰椎间盘“区域定位法”（见1）评定：属c域15人，b域35 人，d域3人。病程最短3d，最长10a（年），平均22个月。<"0501 (4257 bytes)" src="

7、;/med/cano/201003/20100323183322996" 294139>1 腰椎间盘区域定位示意1.2 手术方法 以第4、5腰椎间（LT左IU, 2b型为例（见2），此型为 L4/5椎间盘左较大破裂游离型向头端的突出，压迫第5腰椎（L5）神经根。手术在硬外麻下进行，取俯卧位，小切口切开皮肤 （长约35cm）、皮下棘突旁1.5cm 处切开腰背筋膜，以保持脊后正中沟的解剖形态。常规显露左侧 L4/5 间隙及部 分椎板，用尖刀切去黄韧带，上下椎板各咬去少许。进入椎管后，用神经剥离 子将硬囊膜轻轻推向右侧，探得向头端突出之椎间盘组织，尖刀切除纤维环， 尽可能完整摘除 L

8、4/5 椎间盘。中央型突出者则同法于对侧开窗摘除，用角度髓 核钳两侧交替取出椎间盘。2腰椎间盘突出症2b型手术操作示意正视；俯视1.3 术后处理 术后2d即可拔除负压引流管，卧床休息12d,即可随意翻 身，督促病人行抬腿，进行功能锻炼。常规使用广谱抗菌素3 5d 预防感染；20%甘露醇3d滴注以减轻神经根反应性水肿，视病人体质情况一般37d可下地。下地后佩戴腰围保护 6 周，长期进行“拱桥式”及“飞燕式”等腰背肌功 能锻炼， 3 个月内避免弯腰提重物。2 结果根据GreenougN3疗效评定标准（优：症状消失，恢复正常工作和活动； 良：症状明显减轻，能做轻工作者；可：症状有所改善，但未能恢复原

9、来工 作；差：症状无任何改善 ）判定疗效， 53例术后腰腿痛症状消失，平均住院 17d。经2个月7年随访，平均36个月。结果疗效优48例，良3例，可2 例，差 0例，优良率 96%，总有效率 100%，无1 例出现并发症，大部分病人均 能恢复原来工作。3 典型病例杨某，男性， 42岁，工人。因腰痛伴左下肢放射痛 6个月，于 1997年 6 月 20 日以“腰腿痛”入院。经检查患者腰部活动轻度受限，L4/5 棘突间压痛，偏左，左足背感觉减弱、伸？肌力川级，左直腿抬高试验阳性，经 MRI证实为 L4/5椎间盘偏左突出（见34）。三维定位分析：属L4/5左IU，2b型。于6月23日行L4/5椎间盘开

10、窗摘除术。术程顺利，术后2d拔除负压引流管，患者能自行下地如厕。下肢放射痛、足背麻木感消失，伸？肌力达V级。经佩戴腰围保护6 周后复诊，患者症状消失。随访 16 个月，患者症状无复发，已恢复原来的工 作和活动。<"0503 （10722 bytes）" src="/med/cano/201003/20100323183322216" 179207>3 MRI 矢状位像显示 L4、 5 左外方椎间盘突出 （箭头所示 ）4 MRI 横切像显示L4、5椎间盘突出；显示L5/S1椎间盘正常4 讨论本组所有病例在三维立体定位概念的精确定位下，定位准确，

11、术中只需将 黄韧带切除，上下椎板稍作咬除，即可充分暴露。假如突出节段位于第 5腰椎 和第1底椎间（L5/S1），由于其椎板间隙较宽，往往不需咬除椎板。本组病人在 剥离椎板时作了改进，就是均在棘突旁开 1.5cm 左右切开腰背筋膜，不按常规 地切开棘上韧带。这样，术毕缝合时，保持后脊沟的解剖形态，更加保持了后 部结构的完整，维持脊柱的稳定性，故病人可以于术后 2d 坐起，视体质情况 37d可以带腰围下地，减少卧床并发症。郑氏：4二姚氏:勻和赵氏：6目报告开窗 术治疗腰椎间盘突出症优良率分别为 97%、 95.5%和 98%，与本组疗效相仿，均 令人满意。因此，我们认为小切口开窗法治疗腰椎间盘突出

12、症可作为临床首 选。当然，患者年龄较大，存在多节段椎管狭窄则另当别论。手术治疗腰椎间盘突出症是行之有效的方法 7。但在摘除突出物或减压时 将使腰椎稳定结构受到破坏，造成远期手术效果欠佳。故手术应尽量减少对腰 椎后部结构的破坏。从生物力学观点分析，腰椎的承载量在整个脊柱位居首 位，活动范围大。后部结构对于维持腰椎的稳定起很大作用。手术剥离强大的 腰部肌肉群、部分脊后韧带及椎板，造成相应节段腰肌无力，可导致腰椎无力 和生物力学劳损增加，这是影响远期随访结果的重要原因。有人在新鲜人腰脊 柱上作腰椎稳定性的测量实验，认为腰椎后部结构破坏越大，则腰椎稳定性越 差8，9。本组病人的随访结果表明，稳定的腰椎

13、是保持手术后远期疗效的关 键，所有病人均无遗留下腰失稳性腰痛症状。我们认为“减压”并不是将有关 结构切除得越多则越彻底，“减压”应该是一个相对的概念。减压的范围应是 与相对应的神经而言的，只要压迫神经的突出物得以切除，神经根得以松解，则应认为是减压成功。这与近年来有的学者提出的所谓“有限减压”原则的观点相同10 。作者简介： 第一作者，男，副教授作者单位： （ 广州中医药大学第一附属医院骨二科，广州 510405）参考文献： 1 Kramer J.A new classification of lumbar motion segments for mierodiscectomy J.Eur S

14、pine J,1995,4:3272 胡有谷，吕成昱，陈伯华，等 . 腰椎间盘突出症的区域定位 J. 中 华骨科杂志， 1998，18： 14 3 Greenough C G,Fraser R D.Assessment of outcome in patientswith low-back pain J.Spine,1992,17:364 郑文忠，政季南.腰椎板间开窗法摘除髓核320例J.人民军医， 1992(3) ： 415 姚又新，覃纯初，陈卓夫 . 开窗式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症 200例分析J.湖南中医学院学报，1991, 11：126 赵乃华，万年宇 . 小切口治疗中央型腰椎间盘突出症 J . 中国脊柱 脊髓杂志， 1994， 4(1) ： 327 Kapandji I K.The physiology of the jointsM .New Y