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文档简介
1、医疗质量管理方案及措施第一章总那么第一条 医院总体质量目的:医院为了适应和满足社会需求,贯 彻我院“患者第一、质量第一的效劳宗旨,通过科学的质量管理, 提高医院的效劳质量,实施优质全程效劳;建立正常、严谨的工作秩 序,确保医疗质量、医疗平安及后勤供给,减少效劳缺陷,减少医疗 纠纷,杜绝医疗事故的发生,防范医疗风险,提高医务人员的抗风险 能力,促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。第二条 医院总体质量目标:逐步推行全面质量管理,建立任务 明确职责权限相互制约,协调及促进的质量保证体系,使医院的医疗 质量管理工作到达法制化、标准化,设施标准化,努力提高工作质量 及效率。通过全面质量管理,使我院医
2、疗质量到达国家二级甲等医院 水平,医院总体水平到达市内先进水平。第三条 医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管 理工作的综合反映,医院六要素人、财、物、设备、任务、信息 发挥作用的集中表现,也是医院管理的有机组成局部。第四条医院以医疗工作为中心,医院质量管理的核心是医疗质 量管理,提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。第五条质量管理是做好各项工作的重要保证,必须人人都承受 质量管理教育,人人均参及质量管理,以优异质量为人民效劳。第二章管理监控网络、反应机制及工作任务第六条成立院科两级质量管理组织网络,医院设立医疗质量管 理委员会,由院长负责,医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科 室主
3、任组成;负责制定,修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理 目标及质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术 操作规程、流程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面 管理;负责制定及修改医疗事故防范及处理预案,负责制定、修改质 量管理奖惩方法,落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、 护士长、质控医、护、技、药师等人组成,负责贯彻执行医疗卫生法 律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章,对科室的医疗质量 全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本, 对各种质 量指标做好登记、收集、统计,定期分析评价、考核上报。第七条健全三级质量监视考核体系,医疗质量管理委员会下
4、成 立医院医疗质量检查小组,定期进展医疗质量全面监视、考核工作; 医务科、护理部等职能科室定期下科室进展监视、考核工作,管理本 部门范围内的各项工作;各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、 护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室 医疗质量控制小组三级质量监视、考核体系。第八条考核内容:一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进展穿插 检查、考核、评价,提出改进意见及措施。二、各职能部门定期下科室进展质量检查,重点检查医疗卫生法 律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况,上级医师查房指导 能力,住院医师“
5、三基能力和“三严作风;负责监视本部门管理 范围内的工作完成情况及存在问题,并进展通报、提出合理化建议; 接待患者来访或对医疗质量、 医疗效劳的缺陷、 过失及纠纷投诉进展 调查、处理。三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人, 进展节假日前检 查,突击性检查及夜查房, 催促检查高风险时段、工程等质量管理工 作。四、各科室医疗质控小组每月检查本科室各级各类人员诊疗技术 操作常规的执行情况,对医疗技术问题进展分析、改进、提高;按照 第五章的质量标准开展经常性质量检查,分析本科室的质量管理问 题,将上述工作情况上报各职能部门。第九条 建立质量管理效果评价及双向反应机制:一、科室医疗质控小组每月自查自评
6、,认真分析讨论,确定医疗 质量应改进的事项及重点, 制定改进措施, 每月将业务工作月报表和 科室当月的质控工作总结上报相关职能科室。二、各职能部门及院部医疗质量检查小组定期向临床、 医技等科 室下发医疗质量管理评价表, 定期或不定期组织各科室进展穿插评价 检查,将检查考核结果、及时向临床、医技等科室质控小组反应;各 科室质控小组根据整改建议制定整改措施追踪整改效果, 并返报相关 职能部门;各职能部门汇总分析,在临床、医技等科室主任联席会上 及质量管理例会通报。三、医疗质量管理委员会每 1-2 个月召开一次质量管理例会,研 究、分析、处理质控检查中发现的有关问题,评价质量管理措施、效 果的合理性
7、, 交流质量管理经历, 制定下一步全院性的整改方案及措 施;以会议纪要形式向全院公布质量管理的成绩、 医疗质量的新动态、 表彰好人好事、 反应存在问题的整改措施, 以便交流经历, 堵塞漏洞, 推动医疗质量管理工作。第三章 建立、健全规章制度第十条 医院不断建立、 健全各项规章制度,各部门、 各科室认 真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度, 认真履行各级各类 人员岗位职责, 严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 各级医疗 质控小组均有责任对科室进展各项规章制度的执行情况的检查催促。 各临床、医技科室应建立各种相关记录本备查如病例讨论记录本、 交接班记录本等,对于制度执行不合格的科室,每项
8、扣除科室当月 1%的奖金。第十一条 重点对以下核心制度的执行进展监视检查: 首诊责 任制三级医师负责制及查房制度危重、 疑难、死亡病例讨论制度 会诊制度危急重症患者抢救制度手术分级制度术前讨论及 手术审批制度分级护理制度查对制度病历书写根本标准及管 理制度(11)交接班制度(12)临床用血审核制度(13)医疗质量评估制度(14)合 理用药监视制度(15)医生外出会诊制度(16)医疗信息公示制度(17)传染病 登记报告制度(18)业务学习制度(19)医嘱制度(20)医疗过失、事故登记报告 制度等。第四章 增强法律、质量意识,加强“三基“三严训练第十二条 实行执业资格准入制度, 严格按照 ?执业医
9、师法 ?规定 的范围执业。第十三条 医疗质量管理委员会每年对医务人员进展相关医疗 质量教育、培训, 每年必须讲大课至少一次。医护人员必须认真参加 并签到,无故不参加学习者每例扣发当月奖金 10 元。并纳入专业技 术人员考核内容。第十四条 对新分配来的医务人员实行岗前教育, 学习医疗卫生 法律法规、 部门规章制度和诊疗护理标准、 常规及医疗质量管理等内 容,经考试合格前方可上岗,对不合格者不给予上岗;对住院医师进 展严格的标准化培训; 对高年资的住院医师、 主治医师根据专业开展 的需要选送进修培养; 对高级专业技术人员每年派出参加国内学术交 流会及短期学习班 1 次,更新知识,跟踪国内外的新进展
10、、新动态, 加强各级各类医务人员的继续医学教育。第十五条 各科室医疗质控小组应不定期组织本科的医务人员 学习卫生法规,规章制度、 操作规程及医院有关规定。对违反医疗卫 生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进展个别强化教育。第十六条 医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进展“三 基、“三严强化培训,到达人人参及,人人过关。把“三基、 “三严的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。 以“三 基考核为重点,每年对 45 岁以下的医务人员进展一次“三基考 试,考试成绩记录于个人的业务技术档案; 医护人员应人人掌握徒手 心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。第十七条 院部所组织
11、的院内业务学习各医务人员不得无故缺 习,对无故缺席者扣除当月奖金 10 元。第十八条 建立、健全医务人员医疗技术档案。第五章 质量标准第十九条 根底质量:、实行执业资格准入制度,严格按照 ?执业医师法 ?规定的范围执业。二、对新进入医院的医务人员进展岗前教育, 教育内容为医疗卫 生法律法规、部门规章制度和诊疗护理标准、 常规及医疗质量管理等。三、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及诊疗护理标准、常规 的人员进展个别强化教育, 对情节严重的人员实行下岗教育直至合格 为止。四、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规, 规章制度、操作规程及医院有关规定。五、不定期举行全员质量管理教育, 并
12、纳入专业技术人员考试内 容。六、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进展 “三基、“三 严强化培训,到达人人参及,人人过关。要把“三基、 “三严 的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。七、建立医务人员医疗技术缺陷档案。第二十条 环节质量:在临床整个医疗业务活动中认真执行医疗卫生法律法规、 医院各 项规章制度、诊疗技术操作常规、护理操作常规、病历管理制度、病 历书写标准。各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进展环节医疗 质量自控检查, 对质量不合格的情况科室应及时找出原因, 提出整改 措施加以改进。 每月质控内容可以自行选择, 各科科内的环节医疗质 量监控情况请在每月 10 日前将上个月
13、的质控总结上报医务股。第二十一条 终末质量:一、根底指标:法定传染病报告率 100%;重大医疗过失行为和 医疗事故报告率 100%;临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、 麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100%;急救物品完好率 100%;甲级病案率无丙级病案90% ;完成政府指令性任务比例 100%;二、诊断质量标准:入出院诊断符合率95% ;手术前后诊断符 合率90%;临床主要诊断及病理诊断符合率90%;入院三日确诊 率95%;尸检率10%;三、治疗质量指标:急危重症病人抢救成功率 80% ;无菌手术 切口甲级愈合率97%;无菌手术切口感染率w 0.5%;麻醉死亡率w 0.02%
14、;开展成份输血比例90%;全血和成分输血适应症合格率 90%;孕产妇死亡率40/10万;新生儿死亡率20%。;单病种病死率 低于卫生部病种质量控制指标标准; 单病种术后十日死亡率低于卫生 部病种质量控制指标标准; 单病种治愈好转率到达卫生部病种质量控 制指标标准等。四、 工作效率指标;年门急诊患者中外埠患者比例8%;年出院患者中外埠患者比例15%;副主任医师以上人员出普通门诊 每周二次以上;本院医师出门诊人数应占门诊医师总数的80%以上;院内急会诊到位时间w 10分钟;急诊留观时间w 72小时;大型设备 检查工程自开具检查报告申请单到出具检查结果时间w48小时;检验、心电图、影像常规检验检查工
15、程自检查开场到出具结果时间w 30 分钟;一般病人超声自检查开场到出具检查结果时间w30分钟;平均住院日w 12天;择期手术患者术前平均住院日w 3天;病床使用率>90%二级医院适应范围80-90%病床周转次数20次;患者、 医师及护理人员对检验部门效劳满意度 90%;患者、医师及护理人 员对医学影像部门效劳满意度90%;患者、医师及护理人员对药学 部门效劳满意度90%;社会对医疗效劳满意度90%。五、医技工作质量指标:临床化学室间质评全年平均及格VIS< 150血液学室间质评全年平均及格改进偏离指数DI < 2免疫室间质评全年平均成绩居全国平均水平以上; 细菌室间质评全年鉴
16、 定正确率80%; CT检查阳性率70%;大型X光机检查阳性率 70%; X光机摄片甲片率50%; B超机检查阳性率70%。六、药剂工作质量指标:药品收入占总收入比例W 45%;配方出 门过失率v 1/10000;饮片标量误差v 5%;严格执行特殊药品、贵重 药品的管理制度、交接班、日清月结制度;药品供给满足临床需要, 根本用药供给率90%,中药院内配方率95%;严禁使用过期失效、 霉烂变质药品;品名不清的药品不得发出;严格执行处方调配制度, 严格验收购进药品, 质量合格方可入库, 有验收记录及其它依据可查, 库存药品完好率达100%饮片90%年报损金额v 0.5%饮片v 1%。第六章 违规责
17、任第二十二条 为保证医院各项工作制度的贯彻落实, 对违反医院 各项工作制度及工作人员职责、 诊疗技术操作常规, 护理常规等现象, 院部将按相关的法律、法规、部门规章、 ?东莞市卫生系统廉政、廉 医三十项规定 ?及医院有关规章制度处理。一、窗口部门药房、急、门诊科等对病人询问不加理睬,态度冷淡,情节恶劣者,被患者有效投诉者,扣发当事人一个月奖金, 扣科室负责人一个月管理奖。二、在效劳过程中, 对病人或家属说有损人格的语言, 或使用“忌 语、粗语伤人被投诉者, 扣当事人一个月奖金,扣科室负责人一个 月管理奖。三、任何工作人员上班时间离开工作岗位必须在黑板上写下具体 行踪,并告知相关人员。如因擅自离
18、岗被投诉或被检查发现者,扣当 事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖。四、上班时间做及业务无关的事情,引起病人投诉者。扣当事人 一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖。五、及病人发生争吵或打架者,扣当事人一个月奖金,扣科室负 责人一个月管理奖。六、除危急重症患者或特殊情况外, 诊病或各项检查原那么上按 秩序进展,如因随意安排熟人插队,造成病人不满而引起投诉者,扣 当事人一个月奖金。七、为保证门诊的正常秩序,要求医务人员按规定准时开诊,如 因无故缺席、迟到、早退引致病人投诉者,扣发当事人一个月奖金, 扣科室负责人一个月管理奖; 医生如因故不能按时出门诊, 可向科主 任提出,由科主任安排人员代替,
19、原那么上不能停诊。八、错、漏填写各类申请引致无法收回报告单、丧失病人各类治 疗单或送检标本者,当事人除赔偿检验、检查等费用外,另扣发当事 人一个月奖金; 医技部门发出的检查报告单如临床科室已签收, 并于 签收后丧失,扣主管医师奖金 5 元/份。九、不执行首诊负责制,推诿病人有投诉但未造成不良后果者, 扣当事人一个月奖金;造成一般不良后果者,扣当事人二个月奖金, 直接收理部门负责人一个月管理奖; 造成严重不良后果者, 扣当事人 三个月奖金,直接收理部门负责人二个月管理奖;造成医疗事故者, 按?医疗事故处理条例 ?相关规定处理。十、对首诊危重患者,未能收集陪送人员任何资料,让患者、死 伤者的陪送人
20、逃逸, 扣医护当事人员各一个月奖金。 如医护人员捏造 虚假陪送人员资料者,各扣三个月奖金。第二十三条 同一个人一年内两次被有效投诉者, 除按上述规定 处理外,加扣当事人三个月奖金。如被有效处理三次者,聘用人员给 予解聘,其他人员年终考核视为不合格, 并提交院部给予待岗、 低聘、 辞退等处理。第二十四条 但凡医疗事故或医疗纠纷涉及经济补偿, 以及对工 作失职而造成医院经济损失者,个人应承当经济责任,按医院 ?医疗 事故、医疗过失处理规定 ?办理。第二十五条 凡已招标购进的药品不使用, 却要病人外购, 发现 一例扣当事人一个月奖金, 科室负责人扣一个月管理奖; 凡申请购进 本院的药品,因较长时间不使用导致积压、要限期将积压药品用完, 如超期失效造成医院经济损失的, 药品的申请
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