肝脑病西安交通大学第一医院苌新明ppt课件

1、肝性脑病肝性脑病hepatic encephalopathy 西安交通大学第一医院西安交通大学第一医院苌新明苌新明肝性脑病肝性脑病Hepatic encephalopathy)肝性昏迷肝性昏迷Hepatic coma)门体分流性脑病门体分流性脑病Porto-systemic encephalopathy)亚临床、隐性肝性脑病亚临床、隐性肝性脑病Subclinical or latent encephalopathy)一、概述一、概述 肝性脑病：肝性脑病： 是严重肝病引起的是严重肝病引起的 以代谢紊乱为根底的以代谢紊乱为根底的 中枢神经系统功能失调的综合病症。中枢神经系统功能失调的综合病症。 主

2、要临床表现为认识妨碍、行为异主要临床表现为认识妨碍、行为异 常和昏迷。常和昏迷。二、病因二、病因1肝硬化病毒性肝炎最多见肝硬化病毒性肝炎最多见2门体分流术后门体分流术后3重症肝炎病毒性、中毒性、药物性重症肝炎病毒性、中毒性、药物性4其它：原发性肝癌、急性妊赈脂肪肝、其它：原发性肝癌、急性妊赈脂肪肝、 胆道感染胆道感染三、发病机制三、发病机制病生根底：病生根底：肝功能衰竭肝功能衰竭门体静脉分流门体静脉分流脑敏感性添加脑敏感性添加一氨中毒学说一氨中毒学说 -主要学说主要学说 中心：中心： 血氨升高，血氨进入大脑，血氨升高，血氨进入大脑，干干 扰脑细胞的能量代谢扰脑细胞的能量代谢氨的来源氨的来源 弥

3、散弥散 尿素酶尿素酶血循环中尿素肠道尿素血循环中尿素肠道尿素氨氨 氨基酸氧化酶氨基酸氧化酶食物中蛋白质食物中蛋白质氨氨 谷氨酰谷氨酰氨酶氨酶肾血流中估谷氨酰氨肾血流中估谷氨酰氨氨氨 酶酶肠道细菌分泌肠道细菌分泌氨的去路氨的去路肝功正常肝功正常肝内经鸟氨酸循环尿素肝内经鸟氨酸循环尿素脑、肝、肾利用氨合成谷氨酸、谷脑、肝、肾利用氨合成谷氨酸、谷氨酰氨氨酰氨肾脏在酸性环境下排氨肾脏在酸性环境下排氨呼吸道排氨呼吸道排氨氨的去路氨的去路肝功衰竭肝功衰竭 鸟鸟 氨氨 酸酸 循循 环环 障障 碍碍 血氨血氨升高升高 氨经侧支循环入体循环氨经侧支循环入体循环 血氨入大脑血氨入大脑氨的致病作用氨抑制丙酮酸脱氢酶

4、活性，干扰三羧酸循 环。 氨 氨酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酰氨 胺。 大脑能量代谢妨碍氨抑制Na-K-ATP酶活性，干扰神经传导。肝性脑病的诱因n低钾性碱中毒：进食少、呕吐、腹泻、放腹水、低钾性碱中毒：进食少、呕吐、腹泻、放腹水、排钾利尿剂。排钾利尿剂。n摄入含氮物质过多：摄入含氮物质过多：n 出血蛋白质出血蛋白质20g/100mL血液血液n低血容量与缺氧：低血容量与缺氧：n 消化道大出血、放腹水、剧烈利尿消化道大出血、放腹水、剧烈利尿肾排肾排 n 氨减少氨减少n 脑缺氧可降低脑细胞对氨的耐受性。脑缺氧可降低脑细胞对氨的耐受性。肝性脑病的诱因n便秘：利于毒物吸收。便秘：利于毒物吸收。n感染：组织分

5、解代谢加强，产氨感染：组织分解代谢加强，产氨。n 发热失水加重肾前性氮质血症。发热失水加重肾前性氮质血症。n低血糖：大脑能量代谢妨碍低血糖：大脑能量代谢妨碍n 葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料n其他：镇静安息药抑制大脑及呼吸中枢其他：镇静安息药抑制大脑及呼吸中枢n 麻醉、手术添加肝肾负担麻醉、手术添加肝肾负担n 二神经介质学说二神经介质学说食物中 苯丙氨酸 脱羧酶 苯乙氨芳香族aa 酪氨酸 酪 氨肝功正常：被单胺氧化酶分解去除。 羟化酶肝功衰竭：苯乙氨、骆氨进入大脑 鱆胺 苯乙醇胺 构造类似去甲肾上腺素三氨基酸不平衡学说三氨基酸不平衡学说肝功正常：芳香族肝功正常：芳

6、香族aa在肝内分解代谢在肝内分解代谢肝功衰竭：代谢妨碍，芳香族肝功衰竭：代谢妨碍，芳香族aa肝功正常：支链肝功正常：支链aa在骨骼肌中代谢在骨骼肌中代谢肝功衰竭：血中胰岛素肝功衰竭：血中胰岛素促进支链促进支链aa入骨骼肌代入骨骼肌代 谢谢支链支链aa芳香族芳香族aa入大脑入大脑：构成假性神经介质；：构成假性神经介质； 色色aa5 羟色胺抑制性神经介质，拮羟色胺抑制性神经介质，拮 抗去甲肾上腺素抗去甲肾上腺素四四氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓GABA/BZ)复合体复合体 学说学说肝功衰、门体分流：肝功衰、门体分流： GABA抑制性神经介质抑制性神经介质 大脑突触后神经元大脑突触后神经元GAB

7、A受体受体 GABA受体受体 GABA GABA受体巴比妥类药受体巴比妥类药 GABA受体苯二氮卓受体苯二氮卓促进氯离子进入突出后神经元促进氯离子进入突出后神经元抑制神经传导抑制神经传导四、临床表现四、临床表现根据：认识妨碍程度 神经系统表现四期 脑电图改动 认识妨碍认识妨碍 N-S体征体征 EEG期期 轻度性格改动轻度性格改动 可有肝震颤可有肝震颤 前驱期前驱期 行为异常行为异常 期期 认识错乱认识错乱 肝震颤肝震颤+昏迷前期昏迷前期 睡眠妨碍睡眠妨碍 腱反射腱反射 肌张力肌张力 异常异常 行为异常行为异常 巴氏征巴氏征+ 期期 昏睡昏睡 加重加重 异常异常昏睡期昏睡期 精神错乱精神错乱 期

8、期 昏迷昏迷 肝震颤无法引出肝震颤无法引出 异常异常昏迷期昏迷期 腱反射减弱腱反射减弱/消逝消逝五、实验室检查五、实验室检查一血氨：慢性肝性脑病增高，急性多正常一血氨：慢性肝性脑病增高，急性多正常二脑电图：节律变慢，出现二脑电图：节律变慢，出现波，波，47次次/秒秒三诱发电位：外部刺激经觉得器传入大脑神经三诱发电位：外部刺激经觉得器传入大脑神经 原后产生的同步放电反响原后产生的同步放电反响四智力检验：书写、构词、搭积木等四智力检验：书写、构词、搭积木等诊断根据诊断根据1严重肝病和/或门体分流2中枢神经系统功能失调的表现3诱因4明显肝功能损害或血氨增高参考根据：扑翼样震颤、脑电图鉴别诊断鉴别诊断

9、n脑血管不测n中毒n尿毒症昏迷n糖尿病酮症酸中毒 治治 疗疗n消除诱因n减少吸收n促进代谢n对症施治治治 疗疗一消除诱因一消除诱因 低钾、放腹水、大量利尿、便低钾、放腹水、大量利尿、便 秘、感染、出血、安息镇静剂、秘、感染、出血、安息镇静剂、 麻醉剂等麻醉剂等 治治 疗疗二减少肠内毒物生成与吸收二减少肠内毒物生成与吸收 1饮食：禁蛋白、高热量、高维生饮食：禁蛋白、高热量、高维生素、昏迷素、昏迷 者鼻饲者鼻饲蛋白蛋白4060克克/日。日。 致昏迷的蛋白类：肉类致昏迷的蛋白类：肉类奶类奶类植物植物蛋白蛋白治治 疗疗2灌肠或导泻：灌肠或导泻：弱酸性溶液保管灌肠：去除肠内积食、积血。弱酸性溶液保管灌肠

10、：去除肠内积食、积血。66.7%乳果糖乳果糖500ml.3抑制细菌生长：抑制细菌生长： 新霉素新霉素 1.0 tid 甲硝唑甲硝唑 0.2 qid 乳果糖乳果糖乳酸醋酸乳酸醋酸 30-60g/d, po三促进毒物代谢三促进毒物代谢1. 降氨：谷氨酸钠、谷氨酸钾降氨：谷氨酸钠、谷氨酸钾 精氨酸精氨酸: 促进尿素合成，促进尿素合成，10-20g, 静滴静滴 苯甲酸钠：结合谷氨烯胺苯甲酸钠：结合谷氨烯胺马尿酸马尿酸. 5g, B.i.d2. 支链氨基酸支链氨基酸3. GABA/BZ复合受体拮抗：复合受体拮抗： GABA受体拮抗剂：荷包牡丹碱受体拮抗剂：荷包牡丹碱 BZ受体拮抗剂：氟马西尼受体拮抗剂：

11、氟马西尼 四对症施治四对症施治1纠正水电解质和酸碱平衡失调2维护脑细胞功能3坚持呼吸道通畅4防治脑水肿特殊疗法：人工肝 肝移植 人工肝支持人工肝支持 是国外研讨的热点是国外研讨的热点方法方法 血液透析、血液透析滤过、血液透析、血液透析滤过、血液血液/血浆灌流、血浆置换、活性炭血浆灌流、血浆置换、活性炭灌注、交换输血。灌注、交换输血。微囊包裹游离肝细胞微囊包裹游离肝细胞 将用微型胶将用微型胶囊包裹的游离培育肝细胞置于体外囊包裹的游离培育肝细胞置于体外循环安装中，与病人血液经过半透循环安装中，与病人血液经过半透膜或直接接触培育肝细胞进展物质膜或直接接触培育肝细胞进展物质交换，发扬肝细胞解毒和生物合胜交换，发扬肝细胞解毒和生物合胜利能。利能。 肝细胞移植肝细胞移植原理原理 将游离的有活性的肝细胞将游离的有活性的肝细胞移植到受者体内，对病人提供短移植到受者体内，对病人提供短暂的代谢支持，以期渡过危险期暂的代谢支持，以期渡过危险期或等待肝移植。或等待肝移植。方法方法 将肝细胞植入门静脉内、将肝细胞植入门静脉内、腹腔、脾脏、肠系膜、小肠、腹腹腔、脾脏、肠系