功能性胰胆疾病新进展杨

1、功能性胰胆疾病新进展功能性胰胆疾病新进展 功能性胃肠疾病功能性胃肠疾病 19881988年年ROME ROME 共识共识 19941994年年ROME IROME I 19991999年年ROME IIROME II 20062006年罗马年罗马IIIIII标准标准A. 功能性食管疾病(4类)B. 功能性胃十二指肠疾病(8类)C. 功能性肠道疾病(5类)D. 功能性腹痛综合征(1类)E. 胆囊及SO功能紊乱(3类)F. 功能性肛门直肠疾病(7类)G. 新生儿/婴幼儿功能性疾病(7类)H. 儿童及青少年胃肠道功能性疾病(10类) 罗马罗马IIIIII分类分类E E 胆囊及胆囊及OddiOddi括

2、约肌功能紊乱括约肌功能紊乱 E1. E1. 胆囊功能紊乱胆囊功能紊乱 E2. E2. 胆管胆管OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱 E3. E3. 胰管胰管OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱罗马罗马IIII与罗马与罗马III III 分类比较分类比较罗马罗马IIII标准标准: : 分为两类分为两类E1 胆囊功能紊乱胆囊功能紊乱E2 E2 括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱- SOD- SOD分为两个亚型分为两个亚型胆管型胆管型胰管型胰管型罗马III标准: 分为三类E1 胆囊功能紊乱胆囊功能紊乱E2 胆管胆管OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱E3 胰管胰管OddiOddi括

3、约肌功能紊乱括约肌功能紊乱 胆囊及胆囊及SODSOD罗马罗马IIIIII诊断标准诊断标准 局限于上腹和/右上腹的疼痛发作并具备以下条件: 发作持续30分钟或以上 在不同的间隔时间段（不是每天）症状复发 疼痛维持一个稳定的水平胆囊及胆囊及SODSOD罗马罗马IIIIII诊断标准诊断标准 疼痛呈中到重度并足以干扰病人的日常活动或需急诊 排便后疼痛不缓解 改变体位后疼痛不缓解 应用制酸药疼痛不缓解 排除可以解释症状的其他疾病支持标准支持标准疼痛可以表现以下一项或多项特点疼痛可以表现以下一项或多项特点: 疼痛需伴有恶心或呕吐 疼痛向背部或右肩胛锁骨下区域放射 午夜睡眠时会痛醒E1.E1.胆囊功能紊乱胆

4、囊功能紊乱定义： 由于原发的胆囊代谢或动力紊乱导致，表现为胆源性疼痛的胆囊动力紊乱，至少在起初存在胆汁成份异常。E1.E1.胆囊功能紊乱胆囊功能紊乱诊断标准必须包括以下诊断标准必须包括以下3 3点点: : 符合胆囊及符合胆囊及OddiOddi括约肌功能紊乱的标准括约肌功能紊乱的标准 胆囊在位胆囊在位 肝脏酶、结合胆红素和淀粉酶肝脏酶、结合胆红素和淀粉酶/ /脂肪酶正脂肪酶正常常建议的诊断标准建议的诊断标准 无胆囊结石、胆泥和微小结石 在30分钟内持续静脉输注CCK八肽，胆囊排空指数异常/并低于40%。 胆囊切除术后超过12个月以上无复发性疼痛的阳性治疗反应。 流行病学流行病学胆囊功能紊乱的确切

5、发病率不清楚胆囊功能紊乱的确切发病率不清楚基于大规模人口调查的结果基于大规模人口调查的结果 男性男性: 7.6% : 7.6% 女性女性: 20.7% : 20.7% Hepatology 1987,7:913-917Hepatology 1988,8:904-906临床表现临床表现最特异的表现：胆源性疼最特异的表现：胆源性疼痛痛实验室及仪器检查实验室及仪器检查超声检查超声检查 传统经腹超声发现传统经腹超声发现: :直径直径3-5mm3-5mm结石结石 超声内镜发现超声内镜发现: :直径直径 3mm 3mm 结石结石内镜内镜 排除食管，胃及十二指肠的明显异常排除食管，胃及十二指肠的明显异常显微

6、镜下胆汁观察显微镜下胆汁观察 排除胆管系统可能存在的微小结石排除胆管系统可能存在的微小结石实验室及仪器检查实验室及仪器检查胆囊容量评价胆囊容量评价 经腹超声经腹超声胆囊排空功能评价胆囊排空功能评价: : 胆管闪烁成像术（排空指数低于胆管闪烁成像术（排空指数低于40%40%）疼痛激发实验疼痛激发实验 病史病史, ,肝脏功能肝脏功能, ,胰酶，超声胰酶，超声 食管，胃，十二指肠镜食管，胃，十二指肠镜阴性阴性结构异常结构异常合适的处理方法合适的处理方法CCKCCK注射注射胆囊闪烁成像术胆囊闪烁成像术GBEFGBEF40%40% GBEFGBEF40%40%胆囊切除胆囊切除重新评价重新评价胆囊功能紊乱

7、诊断与处理胆囊功能紊乱诊断与处理胆囊切除是治疗胆囊切除是治疗胆囊功能紊乱胆囊功能紊乱最佳方法最佳方法E2.E2.胆管胆管OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱定义定义: : OddiOddi括约肌动力异常与腹痛、肝脏括约肌动力异常与腹痛、肝脏胰腺酶学升高、胆总管扩张或胰腺炎胰腺酶学升高、胆总管扩张或胰腺炎发作有关。发作有关。OddiOddi括约肌功能紊乱可以括约肌功能紊乱可以导致胆道或胰腺疾病。导致胆道或胰腺疾病。E2.E2.胆管胆管OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱诊断标准诊断标准 必须包括以下两点必须包括以下两点 符合胆囊及符合胆囊及OddiOddi括约肌功能紊乱的标准括约

8、肌功能紊乱的标准 淀粉酶及脂肪酶淀粉酶及脂肪酶正常正常E2.E2.胆管胆管OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱 支持标准支持标准: : 血清转氨酶，血清转氨酶， 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 或结合胆红素暂时升高或结合胆红素暂时升高 并至少与并至少与2 2次疼痛发作相关。次疼痛发作相关。 胆管胆管OddiOddi括约肌功能紊乱的亚型括约肌功能紊乱的亚型 胆性疼痛胆性疼痛 ALT/AST, ALT/AST, 胆胆红素红素, ALP , ALP 正常两倍正常两倍; ; 超声检查提示超声检查提示胆总管扩张直胆总管扩张直径大于径大于8mm8mm 胆性疼痛胆性疼痛; ; 其中一项其中一项I I型型实验室

9、或影实验室或影像学异常像学异常Type IType IType IIType IIo 仅以反复疼痛为主诉；o 肝脏酶学或影像学异常Type IIIType III各亚型胆管各亚型胆管SODSOD测压异常的阳性率测压异常的阳性率 I I 型型 : 65%-95%: 65%-95% II II 型型: 50%-63%: 50%-63% IIIIII型型: 12%-59%: 12%-59% 括约肌基础压力括约肌基础压力40mmHg40mmHgN Engl J MED 1989;320:82-87 Am J Gastroenterol 1991;86:586-590各亚型胆管各亚型胆管SODSOD测压

10、异常的阳性率测压异常的阳性率 n I I 型型: 80-90 % : 80-90 % （阳性率最高）n II II 型型: 50% : 50% 左右（左右（阳性率次之）n IIIIII型型: : 仅在仅在7-30%7-30%（阳性率最低） Gut 1999;45(suppl 2):II4854.Gut 1999;45(suppl 2):II4854.Dig Dis Sci 1992;37:25761Dig Dis Sci 1992;37:25761.另有报道另有报道流行病学 ？胆管型SO功能紊乱: 1.5% (所有胆囊切除病人) 14% (胆囊切除且有伴随症状者) Hepatology 198

11、4;4:328-330临床表现临床表现 n 间断性胆痛间断性胆痛; ;n 血清转氨酶，碱性磷酸血清转氨酶，碱性磷酸酶或结合胆红素升高酶或结合胆红素升高实验室和仪器检查实验室和仪器检查 n 非侵入性间接检查非侵入性间接检查n 侵入性直接检查侵入性直接检查非侵入性间接检查非侵入性间接检查 血清生化血清生化 MRCPMRCP 超声超声 胆总管闪烁成像术胆总管闪烁成像术侵入性直接检查侵入性直接检查 胆管测压胆管测压 ERCPERCP检查同时进行胆管测压检查同时进行胆管测压 括约肌基础压力大于括约肌基础压力大于40mmHg40mmHg是诊断是诊断SODSOD的唯一标准的唯一标准 胆管测压是用于评价括约肌

12、功能最好的方胆管测压是用于评价括约肌功能最好的方法法 胆管测压是用于诊断和治疗分类的金标准胆管测压是用于诊断和治疗分类的金标准. .SOD与与ERCP ERCPERCP应与胆管测压或应与胆管测压或ESTEST联合操作联合操作 SODSOD患者患者ERCPERCP检查胰腺炎并发症高检查胰腺炎并发症高 所以怀疑所以怀疑SODSOD的患者不推荐诊断性的患者不推荐诊断性ERCPERCP检查检查 Table 2. Freeman et al. (n = 1963)危险因素危险因素 Adjusted OR 95% Adjusted OR 95% CI CI 既往有既往有ERCPERCP术后术后APAP史史

13、 5.35 2.97, 5.35 2.97, 9.669.66内镜下乳头括约肌气囊扩张术内镜下乳头括约肌气囊扩张术 4.51 1.51, 4.51 1.51, 13.4613.46插管困难插管困难 3.41 2.13, 3.41 2.13, 5.475.47胰管括约肌切开术胰管括约肌切开术 3.07 1.64, 3.07 1.64, 5.755.751 1 次胰管造影次胰管造影 2.72 1.43, 2.72 1.43, 5.175.17OddiOddi括约肌功能障碍（括约肌功能障碍（SODSOD） 2.60 1.59, 2.60 1.59, 4.264.26女性女性 2.51 1.49, 2

14、.51 1.49, 4.244.24 Gastrointest Endosc 2001;54:425-34.SOD与与ERCPERCPERCP术后胰腺炎术后胰腺炎 SODSOD患者发生率（患者发生率（12.5-27%12.5-27%） 胆管结石患者发生率胆管结石患者发生率(3-5%)(3-5%)Gastrointest Endosc 2002; 56: 652-656 Gastrointest Endosc 2004; 59:499-505胆管胆管SODSOD内镜治疗内镜治疗I I型型 可直接进行可直接进行ESTESTIIII型型 SOSO测压证实测压证实ESTESTIIIIII型型 一般不考

15、虑一般不考虑ESTEST作者，年代作者，年代例数例数 分类分类应答应答持续时间持续时间( (月月) )胰腺炎胰腺炎Rolny, 1993Sugawa, 2001Fullarton, 1992Lin, 1998Botoman 1994 17 8 10 24 43Type IType IType IIType IIType II(21)Type(22)17/178/88/1019/2414/2112/222826241837Not specified0Not specified2/243/213/22SODSOD患者患者ESTEST的治疗结果的治疗结果I I型有效率型有效率100% II100%

16、II型有效率型有效率66-80% III66-80% III型有效率型有效率 50%50% 临床表现临床表现 肝脏肝脏/ /胰酶胰酶, ,超声超声 食管，胃，十二指肠镜食管，胃，十二指肠镜 超声内镜，超声内镜，MRCPMRCP胆道胆道I I型型药物治疗药物治疗AbnormalAbnormalSOMSOM无应答无应答结构异常结构异常ESTEST合适的方法诊合适的方法诊断和治疗断和治疗阴性发现阴性发现胆道胆道IIII型型胆道胆道IIIIII型型应答应答压力正常压力正常ERCPERCP联合测压联合测压ESTEST再评价再评价胆管胆管SODSOD的处理的处理E3.E3.胰管括约肌功能紊乱胰管括约肌功能

17、紊乱 DefinitionDefinition OddiOddi括约肌动力异常与疼痛、肝脏酶或胰腺酶升高、胆总管扩张或胰腺炎发作相关。括约肌动力异常与疼痛、肝脏酶或胰腺酶升高、胆总管扩张或胰腺炎发作相关。OddiOddi括约肌功能括约肌功能紊乱可以导致胆管或胰管功能紊乱。紊乱可以导致胆管或胰管功能紊乱。E3.E3.胰管括约肌功能紊乱胰管括约肌功能紊乱 诊断标准诊断标准 必须包括以下两点必须包括以下两点: 1.1.符合胆囊及符合胆囊及OddiOddi括约肌功能紊乱的标准括约肌功能紊乱的标准 2.2.淀粉酶及脂肪酶升高淀粉酶及脂肪酶升高流行病学流行病学胰管Oddi括约肌功能紊乱: 与胆管Oddi括

18、约肌功能紊乱发病率相似临床表现临床表现 间断发作的疼痛间断发作的疼痛 淀粉酶及脂肪酶升高淀粉酶及脂肪酶升高 肝脏酶及胆红素亦可升高肝脏酶及胆红素亦可升高 ( (依赖于胰腺炎的严重依赖于胰腺炎的严重程度程度) ) 检查检查 非侵入性非侵入性 侵入性侵入性o上腹部超声上腹部超声 oMRCPMRCPo内镜超声内镜超声 o测压测压o肉毒素注射肉毒素注射o支架引流支架引流 ERCPERCP联合测压联合测压 仍然是胰管仍然是胰管SODSOD患者最直接和客观的检查患者最直接和客观的检查 对于对于SOSO功能紊乱导致的复发性胰腺炎，最好的方法是括约肌完全切开功能紊乱导致的复发性胰腺炎，最好的方法是括约肌完全切

19、开 这种治疗只有在括约肌基础压力大于这种治疗只有在括约肌基础压力大于40mmHg40mmHg的患者才推荐选择。的患者才推荐选择。 ERCPERCP术后胰腺炎仍是最常见的并发症术后胰腺炎仍是最常见的并发症胰管胰管SODSOD的处理的处理 临床表现特发性胰腺炎（平均年龄临床表现特发性胰腺炎（平均年龄4040岁）岁），肝功能，肝功能/ /胰酶，胃十二指肠镜，胰酶，胃十二指肠镜，CT/EUS/MRCPCT/EUS/MRCP基础压力基础压力40mmHg40mmHg（15-72%15-72%） 结构异常结构异常合适的诊治合适的诊治正常压力正常压力ESTESTERCP ERCP 联合测压联合测压再评价再评价

20、2006 2006 北京消化内镜节北京消化内镜节罗马罗马IIII与罗马与罗马III III 分类比较分类比较罗马罗马IIII标准标准: : 分为两类分为两类E1 胆囊功能紊乱胆囊功能紊乱E2 E2 括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱- SOD- SOD分为两个亚型分为两个亚型胆管型胆管型胰管型胰管型罗马III标准: 分为三类E1 胆囊功能紊乱胆囊功能紊乱E2 胆管胆管OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱E3 胰管胰管OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱 支持标准支持标准疼痛可以表现以下一项或多项特点疼痛可以表现以下一项或多项特点: 疼痛需伴有恶心或呕吐 疼痛向背部或右肩胛锁骨下区域放射 午夜睡眠时会痛醒E1.E1.胆囊功能紊乱胆囊功能紊乱诊断标准必须包括以下诊断标准必须包括以下3 3点点: : 符合胆囊及符合胆囊及OddiOddi括约肌功能紊乱的标准括约肌功能紊乱的标准 胆囊在位胆囊在位 肝脏酶、结合胆红素和淀粉酶肝脏酶、结合胆红素和淀粉酶/