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申请幼儿园教师资格人员体检表姓名年龄，住另婚否民族现住所电话相既彳主病史本人签字：片以上栏目由申请人填写裸眼视力右矫正 视力右矫正 度数右医师意见左左左辨色力眼病五签名听力左耳米右耳米医师意见官耳疾签名鼻嗅觉鼻及鼻窦医师意见科面部咽喉口腔唇腭齿签名其他医师签名身高公分体重公斤医师意见外淋巴脊柱四肢关节科皮肤颈部其他签名内科血压医师意见签名心脏及血管，f呼吸系统腹部器官（B超）脾其他神经及精神妇科检查滴虫念球菌医师签名胸部透视医师签名化验检查（附化验单）肝功血糖淋球菌梅毒螺旋体医师签名体检结论负责医师签字：体检医院意 见体检医院公章年月日说明：1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病 等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。2 .参加体检者，检查当日须空腹。3 .对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。4 .请打印在一张纸上（双面打印）。5 6

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