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文档简介

1、生活质量调查表编号我们很希望了解您的健康情况和生活质量，请回答以下问题圈出最适 合您的答案。这些问题没有“正确”或“错误”的答案。您所提供的资料 将绝对保密。没有 稍有相当 非常1、当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或行1234李箱，是否感到困难？2、长途步行您是否感到困难 ？12343、在屋外短途散步，您是否感到困难？1 2344、 您是否在日间的大部分时间卧床或坐在椅子上 ？125 您是否需要别人协助吃饭穿衣洗澡或上厕所? 1234（ 在过去的一周内）6 您的工作或日常活动是否受到限制?12347 您是否觉得您喜欢的或其他的闲暇活动受到限制? 12348 您有过气促吗?12349 您有

2、疼痛吗?123410 您曾需要休息吗?123411 您难以睡眠吗?123412 您曾感到虚弱吗?123413 您曾感到缺乏食欲吗?1234您曾感到恶心吗?124您曾呕吐过吗?124您曾有便秘吗?124您曾有腹泻吗?124您感到疲乏吗?124疼痛妨碍了您的日常活动吗?124您难以集中精力做事吗，如看报纸或电视?124您曾感到紧张吗?124您有担心吗?12143153163173183193203213223234您感到易怒吗?1224、 您感到压抑吗?123425、 您感到记事困难吗?123426、 您的身体状况或治疗妨碍了您的家庭生活吗?123427、 您的身体状况或治疗妨碍了您的社交活动吗?123428、 您的身体状况或治疗导致您的经济困难吗?1234（以下问题，请在17间圈出最适合您的号码）29 您怎样评价您过去一周内的总体健康情况?1 2 3 4

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