中医临床内科文本讲义

1、课程介绍n 总论n 各论外感病证肺病证心脑病证脾胃肠病证肝胆病证肾膀胱病证气血津液病证经络肢体病证教学参考 临床基础课程讲义：黄帝内经伤寒论金匮要略温病学 中医内科学：五版七版（人民卫生出版社/中国中医药出版社） 实用中医内科学 （上海科学技术出版社） 中西医结合内科新论 （中国中医药出版社） 内科护理学 （人民卫生出版社)绪言教学目标：n 中医内科护理学的概念与重要地位n 中医内科护理学发展简史n 中医内科护理的基本特点n 中医内科基础护理述要概念发展简史中医内科基础护理述要外感病证教学目标：n 了解外感病证（如感冒、风温）的概念、范围。n 熟悉外感病证的病因病机n 熟悉外感病证的诊断与鉴别

2、诊断n 掌握各证型的症状特征及护理（如感冒重点掌握风寒、风热、暑湿三个证型）n 了解预防与调养。感冒感触风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、 喷嚏、 头痛、 恶寒、发热、全身不适等主要临床表现的一种外感病。寒 湿 皮毛 卫表不和 肺卫疏解风 化 包 夹 肺卫 外邪乘袭 热 暑 口鼻 肺失宣肃诊断n 病史n 症状n 体征n 理化检查护治原则 风寒证 辛温发汗解表达邪 风热证 辛凉清解 暑湿证 清暑祛湿解表症状恶寒发热流涕出汗情况口渴情况咽痛舌苔脉象风寒证重轻鼻流清涕无汗口不渴咽痒薄白浮或浮紧风热证轻重鼻流浊涕有汗口渴咽部红肿疼痛薄黄浮数风寒感冒：如九味羌活丸或参苏理肺丸、通宣理肺丸

3、，不能用桑菊感冒片、银翘解毒丸、羚翘解毒丸、羚羊感冒片，误用会加重病情，或迁延不愈。 风热感冒：如桑菊感冒片或银翘解毒丸、羚翘解毒丸、羚羊感冒片。不能选用羌活丸、理肺丸，误用会引起体温升高，咽痛加重。 感寒湿滞：可选用解表化湿的药物如藿香正气丸或藿香正气水。不可用保和丸、山楂丸。 表里双感：壮热憎寒，头痛目眩，口苦口干，咽喉肿痛，或咳呕喘满，大便秘结，小便赤涩。应选用表里双解，解表清里药，如防风通圣丸。 气虚感冒：此型用一般感冒药疗效不好，当扶正祛邪，益气解表。可用补中益气丸治之。 n 恶寒，即病人有怕冷的感觉。 n 畏寒与恶寒二者是有区别的，前者得温则缓，属内伤，是阳气不足而致。后者得温而不

4、减，属外感，乃外邪束表，阳气被郁而致。 n 恶寒发热是病人在发热的同时，必伴有怕冷的感觉，其程度虽加衣被，或近火取暖犹不能解其寒。 恶寒发热是外感表证的主证，如六经辨证中的太阳病、卫气营血辨证中的卫分证、三焦辨证中的上焦证，均可见此。壮热：n 发热较甚，扪之烙手，或出现恶热，烦渴者，谓之壮热，又称高热。伤寒论辨太阳病脉证并治中说：“不恶寒，但热者实也”即指此而言。n 壮热成因很多。外感病初起，发热恶寒同时并见，当病邪由表入里，邪正交争，热邪亢盛，即可出现壮热。在外感热病辨证中，壮热是病邪入里的标志之一，多见于外感热病的中后期阶段。往来寒热：n 往来寒热是发热与恶寒交替出现的一种热型，其热时自热

5、而不觉寒，其寒时自寒而不觉热。与恶寒发热的寒热同时并作不同。类证活人书：“往来寒热者，阴阳相胜也。阳不足则先寒后热，阴不足则先热后寒。”其病机是邪入半表半里、枢机不利而致。微热：n 微热，即轻度发热，其热势较低。n 微热多见于外感热病的后期及某些内伤虚证。烦热： n 烦热是病人因发热而烦躁不安、坐卧不宁的症状，亦称五心烦热或五心如焚。五心即指两手心、两足心与心胸处。n 烦热多属里热证，与壮热、潮热等常易混淆，鉴别时应注意烦热是以“心烦躁扰”为主要表现，而壮热和潮热则是以“热”为主要表现。在外感热病和某些内伤病的发展过程中，常见烦热，其热势高者，多为实证；低者多为虚证。潮热：n 潮热，是指发热有

6、一定的规律性，盛衰起伏如潮水涨落，一日一次，按时而发，按时而止。若一日数发则为发热，不属潮热范围。潮热热势有高有低，病证有实有虚，多见于外感热病之中后期及某些内伤病等。n 伤寒论阳明腑证称此谓日晡潮热，其特点是午后发热加剧。有些内伤病出现潮热多是阴虚，因此称为阴虚潮热。凡久热不退、气血不荣、形体消瘦，其热似骨髓蒸发而出者，称为骨蒸潮热。出汗：n 出汗与气候、运动、情绪或药物无关者多是机体的阴阳失调、营卫不和、腠理开阖不利所致。素问阴阳别论说：“阳加于阴谓之汗。”素问评热病论说：“阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也。”n 汗出的分类有多种，按汗出量的多少分类，可分大汗、微汗。汗出量多不止，称大

7、汗；汗出量少，绵绵不断，称微汗。n 按出汗感觉情况分类，可分自汗、盗汗。自汗是指不因劳动、天气过热而汗出，动则益甚，称为自汗，多由阳气虚衰、表卫不固而致；盗汗是指睡后汗出，醒后汗止，多由阴虚，阴不敛阳，汗随阳泄而致。n 按部位分类，可分头汗、心汗、半身汗、手足汗。n 亦有些特殊出汗，如绝汗（又称脱汗）、黄汗、战汗等。绝汗是指大汗淋漓不止，或汗出如油，肢冷息微的绝脱之证。黄汗与战汗是外感热病中的特殊症状。风温 感受风热之邪引起的以肺系病为中心的外感热病。多发生于冬春季。起病急骤，传变迅速，初起以发热、 恶风、 咳嗽、 口渴等为主要特征。 新感温病n 外感风热病邪，多从口鼻而入n “温邪上受，首先

8、犯肺” n 卫气营血护治原则清热解毒泄热透邪顾护阴液叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血.”吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”肺病证肺的生理功能n 主气，司呼吸n 主宣发，肃降n 主通调水道， 下输膀胱n 朝百脉，主治节咳嗽教学目标：u 熟悉咳嗽的病因病机u 了解咳嗽有外感、内伤之分，其病变重点在肺，且涉及它脏u 了解其诊断与鉴别诊断u 熟悉外感咳嗽及内伤咳嗽的护治原则u 掌握常见七种类型咳嗽的辨证施护u 了解预防与调养u 外感为六淫外邪入侵肺系；u 内伤为脏腑功能失调，内邪干肺。u 病机关键肺失宣肃，肺气

9、上“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。首当区别外感与内伤。n 外感咳嗽起病急，病程短，常伴有卫表症状；n 内伤咳嗽起病缓，病程长，常伴有脏腑虚损或功能失调的症状。护冶原则n 外感咳嗽祛邪利肺n 内伤咳嗽标本兼顾，扶正祛邪哮证教学目的n 了解哮证的概念、范围；n 熟悉哮证的病因病机；n 了解其诊断与鉴别诊断；n 掌握寒哮与热哮的辨证施护；n 了解预防与调养。n 发作性n 遗传性n 过敏性n 季节性n 地域性n 顽固性n 反复性n 自愈性外邪肺 痰阻气道 发作期 诱因饮食脾 痰 痰气搏结 发作素体肾 肺失宣肃 缓解期病后护治原则发时治标，平时治本宣肺豁痰补益脾肺肺肾双补n 适寒暖n 慎发物n 戒房事心脑

10、病证n 心主血脉n 心主神志n 心为君主之官n 脑为元神之府心悸教学目的 n 了解心悸的概念、范围n 熟悉惊悸与怔忡的区别及相互联系n 熟悉病因病机n 明确本病的证候特点及诊断与鉴别诊断n 掌握本病各型的辨证施护n 了解预防与调养体虚气血阴阳亏虚心失所养耗气伤阴心外邪内舍于心动心心络瘀阻血脉不利不悸情志宁生痰化火上扰心神诊断n 自觉症状n 有诱因n 体征脉象n 检查ECG惊悸与怔忡n 惊悸，因惊而悸，时发时止，多为阵发性，病来虽速，全身情况好，病势轻浅而短暂，实证居多，可自行缓解。n 怔忡，无外因而悸，发无定时，心中惕惕，稍劳即发，病来虽渐，全身情况差，病势深重，虚实夹杂。n 惊悸日久不愈，亦

11、可形成怔忡；怔忡受惊亦可加重护治原则n 补虚气、血、阴、阳n 祛实化痰、祛瘀养心安神镇心安神胸痹教学目的 n 了解胸痹的概念、特征、范围n 熟悉胸痹的病理基础与病因的关系n 熟悉胸痹的诊断要点n 掌握阴寒、痰浊、血瘀之证的证候特点及辨证施护n 了解预防与调养气机不畅寒邪内侵阴寒阻遏胸阳胸痹发作饮食不当胸阳不振痰浊络脉失和日久情志失调脏气亏虚心脾阳气亏虚瘀血年迈体虚肝肾心脉失养阴血不足胸痹与胃痛 部位 程度 时间 局部切诊 ECG辨真心痛的顺逆n 神志n 气息n 汗出n 痛势n 手足温凉n 舌脉 补补不足 通通脉寒凝、热结、气滞、痰阻、血瘀温通清热疏利化痰导瘀中风n 熟悉中风的概念与特征n 熟悉

12、中风的病因病机与诊断n 明确中风分为中经络与中脏腑，掌握各型的辨证施护n 熟悉中风恢复期的护理及其预防与调养。n 熟悉中风的急救处理动风情志失调心肝阳亢化火肝肾阴虚阴阳失调精气亏虚诱因卒中体肥气虚气血逆乱饮食不节生痰脾湿内聚n 肝肾阴虚是致病之本，n 风、火、痰、瘀相互为患是发病之标诊断n 典型表现n 起病急剧，病情复杂n 多发中年以上n 发前有诱因、有先兆、有病史n 检查中风急性期可分为中经络与中脏腑两大类。n 中经络一般无神志改变而病轻，护治原则以平肝熄风、化痰祛瘀通络为主，以预防并发症的发生，促进语言和肢体的功能恢复为主。n 中脏腑常有神志不清而病重，护治原则以熄风泻火，豁痰开窍为主中脏

13、腑分闭证与脱证n 闭证突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，面色红赤，目直视或斜视，呼吸气粗，两手握固或拘急，二便闭，肢体强痉n 脱证目合口开，手撒肢瘫，二便自遗，鼻鼾息微，面色苍白，汗出肢冷，舌痿，脉微细欲绝护治原则n 急性期“标实”n 恢复期“本虚”益气活血、育阴通络、滋阴潜阳、健脾化痰康复训练眩晕n 熟悉眩晕的概念、特征n 熟悉本病的病因病机n 了解其诊断及与头痛的区别n 掌握本病的护治原则及常见证型的辨证施护n 了解预防与调养n 素体阳盛 （一）肝阳上亢 忧郁恼怒气郁化火暗耗肝阴 肝阳上亢上扰清空眩晕 肾阴素亏水不涵木肝阴不足 先天不足（二）肾精不足 老年体弱 肾精亏损髓海不充脑失所

14、养上下俱虚眩晕 久病房劳 失血久病损伤气血 气虚则清阳不展（三） 气血亏虚 气血亏虚 眩晕 饮食不节脾胃虚弱 血虚则脑失所养 嗜酒肥甘（四）痰浊中阻 损伤脾胃健运失司水湿不化聚湿生痰痰浊中阻 饥饱劳倦清阳不升浊阴不降眩晕 跌仆坠损脑络瘀阻闭塞不通（五）瘀血内阻 眩晕 瘀停胸中迷闭心窍心神不定n 辨明标本缓急n 护治原则实平肝熄风、清火化痰虚补益气血、滋养肝肾 脾胃系统n脾：主运化水谷水湿主升清水谷精微脏器恒定位置主统血n胃：主受纳，腐熟水谷主通降，以降为和脾胃：纳运相成、升降相因、燥湿相济胃痛教学目标了解胃痛的概念、范围熟悉胃痛的病因病机熟悉胃痛的诊断和鉴别诊断掌握各证型的症状特点与辨证施护了

15、解胃痛并发消化道出血的处理了解预防与调养 n上腹胃脘部，近心窝处疼痛。又名“胃脘痛”。上脘n胃脘中脘下脘n首先应辨明胃痛之寒、热、虚、实及在气、在血。n护治原则：实证以祛邪为急，正虚以养正为先，虚实夹杂者，则当邪正兼顾。“通则不痛”泄泻n熟悉泄泻的概念n熟悉泄泻的病因病机n掌握泄泻的诊断与辨证要点n掌握泄泻各证型的辨证护治n了解泄泻的预防和转归n泄泻的病变主脏在脾胃，并涉及到大、小肠、肝、肾。n泄泻之病机为脾虚湿盛。因湿盛而致脾病者，多为暴泻，因脾虚失运，湿邪壅滞者，多为久泻n首先应区别寒、热、虚、实。一般而言，大便清稀或完谷不化者，多属寒证；大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；泻下

16、腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减，多属实证；病程较长，腹痛不著，喜温喜按者，多属虚证。但病变过程较为复杂，往往出现虚实兼夹，寒热互见，临床还应结合病史和兼证，予以分析。 护治原则为运脾化湿，暴泻重在化湿，参以淡渗，配合运脾；久泻健运脾气为先，佐以化湿利湿，若夹有肝郁和肾虚者，配合抑肝扶脾或补火暖土。本病应与泄泻相鉴别v 两者多发于夏秋季节，病位均在肠胃，皆由外感时邪，内伤饮食而发病。 v 以腹痛，里急后重，痢下赤白粘液者为痢疾；以排便次数增多，粪便稀溏，甚至如水样，而无赤白脓血便，亦无里急后重者为泄泻。v 泄泻亦有腹痛证，但多与肠鸣脘胀同时出现，其痛便后可减；而痢疾之腹痛是与里急后重同时出现，其痛

17、便后不减。v 泻痢两者，可以相互转化，有先泻转痢者，亦有先痢转泻者，故临床见证有同有异，当须详察。黄疸n明确黄疸的概念及分类n熟悉其病因病机及辨证以阴阳为纲n了解其诊断与鉴别诊断n掌握阴黄与阳黄的鉴别及各证型的辨证施护n了解黄疸的预防调养。n感受外邪n饮食不节n脾胃虚寒n积聚转化 n砂石、虫体阻滞胆道 黄疸病机关键是以湿邪为患，乃脾胃运化失职，肝胆疏泄失常，胆汁不循常道而外溢所致。 鼓胀了解鼓胀的一般概念及范围熟悉其病因，明确病理变化是肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水停积腹中了解其诊断与鉴别诊断掌握气、血、水的辨证要点及各证型的辨证施护了解逐水剂的临床应用特点了解预防调养。 鼓胀是指腹部胀大

18、、绷急如鼓、皮色苍黄、脉络显露的病证。鼓者外形坚满如鼓，胀者自觉胀急之感，此二字即概括了本病的主要特征。 辨标实腹部膨隆，脐突皮光，喛气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，为“气鼓”；腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，为“水鼓”；胀病日久，腹部胀满，青筋暴露，内有癥积，按之胀满疼痛，而颈胸部可见赤丝血缕，为“血鼓”。预后：本病在临床上往往虚实互见，本虚标实，虚实夹杂。如攻伐太过，实胀可转为虚胀，如复感外邪，或过用滋补壅塞之剂，虚胀亦可出现实胀的症状。鼓胀早期及时投疏肝理气、除湿消满之剂，可使病情得到控制。若迁延不愈，正气渐伤，邪气日盛，病情可进一步加重。若水湿较重，迁延日久，伤及脾肾之阳，可

19、转化为脾肾阳虚之证。湿郁日久，或过用温热之品，亦可化热，转变成湿热蕴结之证。湿热久恋耗伤阴液，伤及肝肾，可转化为肝肾阴虚之证。若病至晚期，腹大如瓮，青筋暴露，脐心突起，大便溏泻，四肢消瘦，或见脾肾阳虚证，或见肝肾阴虚证，则预后不良。若见出血、神昏、痉症则为危象。鼓胀久治不愈，数年之后可转化为肝癌。肾膀胱病证肾：主藏精，主生长、发育、生殖主水主纳气膀胱：主贮尿和排尿水肿v了解水肿的一般概念与范围v熟悉病因病机和病位v了解诊断与鉴别诊断v明确其辨证以阴阳为纲，掌握阴水与阳水的鉴别及各证型的辨证施护v了解水肿的预防与调养v水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤引起的以眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为临床

20、特征的病证。v风寒热肺失通调v疮毒内侵v感受水湿脾失转输v饮食不节v劳欲体虚肾失开合鉴别v鼓胀常先见腹部胀大，继则下肢或全身浮肿，腹皮青筋暴露，皮色苍黄，颜面颈胸可见赤缕红斑。肝、脾、肾功能失调，气滞、血瘀、水聚腹中。v水肿肿从头面或下肢先肿，继则全身，严重者伴腹大有水。皮色鲜泽光亮，后期灰黯，亦无青筋暴露。肺、脾、肾三脏相干为病，三焦水道不利，水液溢于肌肤。水肿辨证当以阴阳为纲v阳水祛邪发汗，利尿，逐水v阴水扶正健脾温肾利水淋证n了解淋证的概念及分类n了解病因病机n熟悉鉴别诊断n掌握淋证的辨证特点，护治原则及六淋的护理n了解预防调养癃闭与淋证鉴别n辨明淋证类别，再审证候虚实。一般初起或急性发

21、作期多属实证，系湿热蕴结，膀胱气化不利所致，病程较短；久病多虚，系脾肾两虚，膀胱气化无权，病程较长。n各种淋证之间又可相互转化，六淋往往互见，如热、石、膏淋可伴见血淋；劳淋因复感、疲劳、情志刺激而复作，可见血、热、气淋症状；诸淋日久皆可见劳淋、气淋特征。气生血气摄血气行血血为气之母血证t了解血证的定义、分类、范围t熟悉血证的病因病机、辨证及诊断要点t掌握血证的证候特征、护治原则以及证治分类护理t了解血证的预防与调养血证总的护治原则为治火、治气、治血。一曰治火，实火当清热泻火，虚火应滋阴降火；二曰治气，实证应清气降气，虚证当补气益气；三曰治血，血热者凉血止血，久出不止者收敛止血，血瘀者活血止血。

22、消渴z了解消渴病的概念、范围z熟悉消渴病的病因病机z熟悉诊断与鉴别诊断要点z掌握消渴病的证候特征、护治原则及辨证施护。z了解消渴病并发症的防治z熟悉消渴病的预防与健康教育口渴多饮，多食易饥，尿频量多，形体消瘦。初起可“三多”症状不著。病久常并发眩晕，肺痨，胸痹，中风，雀目，疮疖等。严重者可见烦渴，头痛，呕吐，腹痛，呼吸短促，甚或昏迷厥脱危象。查空腹、餐后2小时尿糖和血糖，尿比重，葡萄糖耐量试验。必要时查尿酮体，血尿素氮，肌酐，二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等。 z养阴生津z润燥清热z上消-肺z中消-胃z下消-肾并发症z瘀血证z痈疽z白内障、雀目、耳聋z泄泻z水肿z肢体麻木z虚脱预防与调养

23、节制饮食对本病的治疗有至关重要的意义。在医生的指导下，在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食，油脂的摄入，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量；戒烟酒、浓茶及咖啡等。生活有规律，进行适当的运动。节喜怒，保持情志平和，避免情绪过激。凡中年以上，反复发生疮疖，或“三多”症状不典型而有消瘦乏力的，应考虑到本病，进行有关检查，早期诊断与治疗。 头痛经络系统头痛n了解头痛外感与内伤的病因病机n熟悉头痛诊断及与眩晕的鉴别n掌握头痛的辨证要点及各证型的辨证施护n了解预防及调养头痛是一种常见的自觉症状，既可单独出现，亦可并见于多种急慢性疾病中凡临床表现以头痛为主症者，即可作为一个独立的病证辨证施护。 外感邪袭三阳，上扰清空情志失调肝