肩周炎分类诊断及鉴别诊断

1、精品文档肩周炎分类诊断及鉴别诊断由于对肩周炎的研究从不同角度观察，发现了不同的病理变化，提出了众多的病因学说，证明了肩周炎是肩关节疼痛及 运动功能障碍的一种综合征，实则与腰腿痛一样，属模糊概念，非单一疾病，是认识的过渡阶段，从发展而言，要进一 步研讨，从模糊走向精确，以确定单一诊断，有针对性予以治疗，才能提高疗效。由于解剖、病理、生化、免疫学及病 因学知识的积累，肩周炎”的名词已逐渐被 肱二头肌长头腱鞘炎”、喙突炎”、冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化”、肩峰下滑 囊炎或三角肌下滑囊炎”、冻结肩”、肩撞击综合征”等具体定位定性名词分别所替代，现特分别阐述如下。（一）肩周炎的分类诊断1 1 肱二头肌长头腱

2、鞘炎肱二头肌长头肌腱起于盂上粗隆，经结节间沟、结节间韧带的深面穿出肩关节囊。此肌腱的滑液鞘位于结节间沟段。任何肩关节的慢性炎症，或日常生活活动中反复的机械性刺激，都可引起此肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润，甚至纤维 化，腱鞘增厚，粘连形成，使肱二头肌腱滑动功能发生障碍，有时不能滑动。本病多发于中年人，是肩痛的常见原因之 一，往往无明显诱因，肩痛有时向上臂及前臂放射，夜间或运动后疼痛加重。检查时在结节间沟或肌腱上压痛，将肌腱 向两侧推挤，亦出现疼痛。扩胸试验（肘伸直、肩外展后伸）引起疼痛。肩外旋试验（上肢自然下垂，被动屈肘后外旋 肱骨）不受限、无疼痛，肩部不冻结。 X X 线检查阴性者较多，结节间沟

3、切线位摄片，可确定结节间沟有无不平整或骨质 增生性改变。2 2 喙突炎喙突是肩部肌腱和韧带的主要附着点。喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带以及肱二头肌短头腱、喙肱肌、胸小肌均附着 于喙突，喙突和肌腱之间存在滑膜囊组织。当肌腱、韧带、滑膜囊的损伤、退变和炎症时，均可累及其附着点一喙突，引起喙突部疼痛和压痛。本病好发于青壮年，是青壮年肩前痛的一种常见原因，除疼痛症状外，被动外旋功能也受限， 但上举和外展功能一般正常。本病常易误诊为肱二头肌长头腱鞘炎，喙突部痛点封闭有明显止痛效果。3 3 冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化冈上肌起始于肩胛骨冈上窝，通过肩峰下经肩盂上方及肱骨头上面，附着于肱骨大结节近侧。冈上肌是肩袖

4、的重要组 成部分，在上臂外展、上举的起动运动及稳定盂肱关节方面均起重要作用。因此，冈上肌是肩袖肌群中退变发生最早， 肌纤维断裂发生率最高的肌肉，冈上肌腱在大结节止点近侧1 1 厘米范围是肌腱的乏血管区，血液供应最差，受到应力作用的影响最大，冈上肌断裂通常均发生于该 危险区域”冈上肌腱炎是劳损和轻微外伤逐渐引起的肌腱退行性改变，冈 上肌腱钙化则是在冈上肌腱退变的基础上，发生钙盐沉着，形成钙化性冈上肌腱炎。在X X 线片上，肱骨大结节附近，相当于冈上肌腱部，有不规则、大小不等的块状钙化阴影。本病好发于中年以上体力劳动者，家庭妇女和青年运动员。在 劳损和轻微外伤后逐渐引起肌腱退行性改变。初起感肩前上

5、方疼痛、疲劳，疼痛可向斜方肌方向或上臂和前臂放射。急 性期疼痛较重，剧痛可影响睡眠和饮食，止痛片或镇静剂均不能达到止痛作用，臂上举症状加重，患肩不能受压，过度 内收外旋及内旋时均可出现疼痛。一般疼痛在数周后减轻或消失，但肩部肌肉痉挛，运动受限仍很明显，有时在肩峰下 间隙及大结节近侧有局限性压痛，肩关节连续伸屈运动时可扪及关节内砾轧音。临床检查除肩前方痛和肩峰下间隙及大结节近侧压痛外，肩关节活动明显受限，疼痛弧综合征阳性（即患臂上举6060。120120。范围内出现疼痛。）冈上肌腱钙化，X X 线肩关节正位摄片可见大结节上方的冈上肌腱内有小的、密度不一致的、不 规则的钙化影，部分病例肱骨大结节部

6、位有不同程度的骨质稀疏，但须与肩关节内游离体相鉴别。4 4 肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎肩峰下滑囊又称三角肌下滑囊，儿童时两者分开，成人时常互相交通，可视为一整体。此滑囊位于肩峰和喙肩韧带的下 方，肩袖和肱骨大结节的上方。滑囊顶部附着于肩峰和喙肩韧带的下面，以及三角肌发自肩峰的深面纤维上，其底部附 着于肱骨大结节的上面内外方各 2 2 厘米处和肩袖上。肩关节外展、内旋时，此滑囊随肱骨大结节滑入肩峰的下方而不能 被触到。此滑囊炎精品文档的特点多不是原发性的，而是继发于邻近组织的病变，尤以冈上肌的损伤、退行性变、钙盐沉积和肌 腱袖破裂的影响最大，如钙化性冈上肌腱炎，在急性期能破溃至滑囊内引起急性滑

7、囊炎，称钙化性滑囊炎。当然，也可 由直接或间接的外伤所引起。疼痛、运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状，疼痛逐渐增剧，夜间痛较著， 常痛醒，尤以肩外展外旋时痛加重，一般位于肩部深处并涉及三角肌的止点，亦可向肩胛部、颈、手等处放射。压痛点 多在肩关节、肩峰下、大结节等处，常可随肱骨的旋转而移位，当滑囊肿胀或积液时，在肩关节区域或三角肌范围内都 有压痛。为减轻疼痛病人常使肩处于内收、内旋位，随着滑囊壁的增厚和粘连， 肩关节活动范围逐渐缩小至完全消失。晚期可见肩胛带肌的萎缩。 X X 线检查偶可见冈上肌的钙监沉着。急性外伤所致的三角肌下滑囊炎，往往在伤后数日才出 现急性滑囊炎症状。肩峰下滑囊

8、穿刺，依据积液量及性状有助于诊断病变性质和程度。5 5 冻结肩冻结肩又称疼痛性肩关节挛缩症， 是中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症，好发于 5050 岁前后，故又称五十肩,祖国医学称为 凝肩”或漏肩风”本病为具有自愈倾向的自限性疾病，经过数月乃至数年时间，炎症逐渐消退，症状得到 缓解。过去统称为肩周炎，19341934 年 CodmanCodman 首先使用 冻结肩”的诊断名词以便把它和其它肩周炎的疾病区分开来。本 病确切病因尚不清楚，病理变化为一种多滑囊、多部位的病变，病变范围累及肩峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊、 肱二头肌长头腱鞘以及盂肱关节滑膜腔，同时可累及冈上肌、肩胛下肌及肱二

9、头肌长头腱、喙肩、喙肱韧带。早期滑膜 水肿、充血、绒毛肥大伴有渗出，后期滑膜腔粘连闭锁，纤维素样物质沉积。黄公怡等把冻结肩的临床发病过程分为三 个阶段。（1 1）急性期，又称冻结进行期：起病急骤，疼痛剧烈，肌肉痉挛，关节活动受限。夜间痛剧，压痛范围广泛， 喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部位均可出现压痛。X X 线检查一般阴性。急性期可持续2 23 3 周。（2 2）慢性期，又称冻结期：此时痛相对减轻，但压痛范围仍较广泛，关节功能受限发展到关节挛缩障碍，此 时关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托物、向后腰结带等动作均感困难。肩关节周围软组织呈冻结”状态。关节造影，腔内压力增高，

10、容量减少至 5 515ml15ml （正常人 202030ml30ml），肩胛下肌下滑囊闭锁，不显影，肩盂下滑膜皱嬖间隙消失，肱 二头肌长头腱鞘充盈不全或闭锁。关节镜检查：盂肱关节囊纤维化，囊壁增厚，关节腔内粘连，肩盂下滑膜皱嬖间隙闭 锁，关节容积缩小，腔内可见纤维条索及漂浮碎屑。本期可以持续数月乃至一年以上。（3 3）功能恢复期：盂肱关节腔、肩周滑囊、腱鞘的炎症逐渐吸收，血供恢复正常，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常，在运动功能逐步恢复过程中，肌 肉的血供及神经营养功能得到改善，大多数患者肩关节功能可恢复到正常或接近正常。6 6 肩撞击综合征肩峰下关节由于结构的原因或动力的原因在肩的上举、外展

11、运动中发生肩峰下组织的撞击而产生的疼痛症状 ，称为肩撞击综合征。19721972 年 NeerNeerH提出后，才引起同道的重视，可发生于任何年龄，也是肩袖破裂和肱二头肌长头腱变性、损 伤的原因之一，多发生在肩峰前 1/31/3 及肩锁关节的下面。临床症状除肩部疼痛外，肩上举受限，疼痛弧征阳性，撞击试 验阳性，X X 摄片可发现肩峰形态异常，肩峰一肱骨头间距缩小，肩峰过长、过低、大结节骨赘形成等。（二）肩周炎的鉴别诊断1 1 肩袖损伤：肩袖是覆盖于肩前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小园肌等肌腱组织的总称，其共同功能是在 任何运动或静止状态使肱骨头与肩盂保持稳定，使盂肱关节成为运动的轴心

12、和支点，维持上臂各种恣势和完成各种运动 功能。如在跌倒时手外展着地，或手持重物肩关节突然外展上举或扭伤时易引起本病。外力愈大，肩袖撕裂愈严重。肩 袖完全断裂应与部分断裂区分开，部分冈上肌腱断裂者有6060。120120。的外展疼痛弧，但仍可自动抬起上臂；而肩袖完全断裂者，则严重影响肩的外展功能，不能抬起上臂。2 2 胸廓出口综合征：指臂丛神经和锁骨下动、静脉脉在胸腔出口部和胸小肌喙突附着部受压所引起的综合征状。可因颈 肋，前斜角肌附着部先天性肥大，前、中斜角肌先天性分离不全，将出口减少，挤压锁骨下动脉和臂丛神经引起。包括 过去所谓的颈肋综合征、前斜角肌综合征、锁肋综合征、过度外展综合征等。一般

13、主诉单侧肩臂痛，手臂发麻，乏力感，患臂持重物或上举时症状加重。AdsonAdson 试验阳性（头旋向后方或同时上肢上举，桡动脉搏动由减弱到消失为阳性）。X X精品文档线摄片，有时可发现存在颈肋。特殊体征可与肩周炎作出鉴别。3 3 颈椎病：肩部皮肤的感觉神经来 C3C3、C4C4 神经根，上臂外侧皮神经来自 C5C5、C6C6。而深部感觉，包括关节囊，韧带分 布的感觉神经来源于 C5C5C8C8 神经根。因此，颈椎退变或颈椎间盘突出引起的神经根损害，症状可累及肩部。主要表现 为颈痛、颈部僵硬、伴一侧肩、上肢痛或上臂和前臂的放射痛。4 4 肺沟瘤（PancoastPancoast 肿瘤）：肺癌发生于肺尖部，可能浸润颈部神经血管，而引起肩部疼痛，上肢感觉异常及血管受压 症状，有时易误诊为肩周炎，检查时在锁骨上窝有时可摸到发硬的肿物，肺X X 线片即可鉴别。5 5 肩手综合征：这是一种原因未明的上肢植物性神经功能异常引起的疼痛综合征，与 SudeckSudeck 氏骨萎缩属于同一类病变，一般在损伤后发生。主要症状是肩、上肢及手部疼痛，运动障碍，伴血管运动障碍。肢体肿胀，浮肿，皮肤温度升高， 发热、充血，手指喜取伸直位，被动屈曲出现明显疼痛。肩关节活动往往受限，