创伤的分级救治

1、 与与 创伤分级救治创伤分级救治创伤创伤内容创伤概念1创伤分类2临床表现3分级救治4创伤的概念创伤一词现在被广泛创伤一词现在被广泛应用，泛指对人体，应用，泛指对人体，甚至包括了对情感、甚至包括了对情感、精神的一切损害。精神的一切损害。 现代创伤现代创伤医学上的创伤常指：医学上的创伤常指：机械因素引起人体组机械因素引起人体组织或器官的破坏。织或器官的破坏。 现代创伤的起源在国际上尚没有统一标志性的界定。 美国在上世纪中叶就已经具有相当规模的创伤中心，仅1980年1991年就拥创伤中心的医院471家。 我国尚无专业的创伤中心，我国的创伤中心常隶属于急救中心，标志性的急救中心应是北京急救中心（含创伤

2、中心）。体表损伤骨肌肉损伤内脏器官损伤头部脊柱四肢腹部胸部颈部 一、典型性创伤： 摔伤、车祸伤、刀刺伤、斗殴伤等等 二、非典型性创伤： 含义指机械因素非第一因素而造成的机体损伤，常因疾病而引发创伤，婴幼儿摇篮损伤、咳嗽致肺大泡破裂、乘车急刹车摔倒至脑震荡，甚至出现硬膜外血肿等。这种情况常常会以原发病为主要表现，极易导致误诊。临床表现临床表现共性疼痛肿胀、出血休克、昏迷等等骨折红肿热痛气胸胸闷气憋等等非共性创伤病人的治疗流程纠差纠差再评估再评估诊疗诊疗评估评估创伤救治的四流程 创伤分级救治源于对生命危险程度的降阶梯思维救治策略干预措施的思考。Phase 1Phase 2Phase 3先救命后治伤

3、先救命后治伤着眼危重处着眼危重处,稳定稳定生命征生命征,伤情治疗伤情治疗最快捷最有最快捷最有效治疗手段效治疗手段迅速控制伤迅速控制伤情情一损伤严重程度二时间管理三所占用的医疗资源四救治手段分级救治的基点基点之一损伤严重程度评估损伤严重程度评估 近年来近年来,面对创伤日益增多、伤情更为严重复杂的现实面对创伤日益增多、伤情更为严重复杂的现实,创创伤工作者在创伤学所涉及的各个领域进行了不懈的深入研究伤工作者在创伤学所涉及的各个领域进行了不懈的深入研究,并取得了丰硕成果。创伤评分评价创伤严重程度的量化标准并取得了丰硕成果。创伤评分评价创伤严重程度的量化标准,已成为研究伤员院前急救、院内救治和已成为研究

4、伤员院前急救、院内救治和ICU监护治疗必不可监护治疗必不可少的客观指标。少的客观指标。基点之一：院外评估1、院外指数 院外指数简称院外指数简称PHIPHI（prehospital indexprehospital index）。本方案用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志）。本方案用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志4 4项生理指项生理指标做为评分参数，每项又分为标做为评分参数，每项又分为3 3或或4 4个级别，伤员个级别，伤员4 4个参数得分之和即为其个参数得分之和即为其PHIPHI；对胸或腹部有穿通伤者在其；对胸或腹部有穿通伤者在其PHIPHI分值上加上分值上加上4 4分为其最后分值。分为其最后

5、分值。一、首次评估方法 0 03 3者为轻伤者为轻伤, ,死亡率为死亡率为0,0,手术率为手术率为2%;42%;4 2020者为重伤者为重伤, ,死亡率为死亡率为16.4%,16.4%,手术率为手术率为49.1%49.1%； PHIPHI判别重伤的灵敏度为判别重伤的灵敏度为94.4%94.4%，特异度为，特异度为94.6%94.6%，均优于其他院前评分。，均优于其他院前评分。基点之一2.2.CRAMSCRAMS评分（略）评分（略）3.3.创伤记分法简称创伤记分法简称TSTS院内评估：损伤严重评分（injury severity，ISS） ISS评分是将人体分为6个解剖区域：体表、头颈部、面部、

6、胸部、腹部、四肢和骨盆。 损伤程度分为5个等级： 0级，无损伤； 1级，轻度损伤，记1分； 2级，中度损伤，记2分； 3级，重度损伤，记3分； 4级，重度损伤，危及生命，记4分； 5级，危重损伤，不能肯定存活，记5分。4、简明创伤分度（abbreviated injury scale，AIS（略）5、创伤病人存活概率预测方法 TRISS（略）基点之一器官损伤分级（OIS）肝脏损伤分级肝脏损伤分级 注：级以下多处伤分级增加一级ICU评分：APACHE(急性生理功能和慢性健康状况评分系统 ) 评分 B项记分为： 44岁为0； 4445岁为2； 5665岁为3； 6675岁为4； 75岁为5。 C项

7、记分方法是：有严重器官系统功能不全或免疫损害，经非手术或急诊手术者为5；经选择性手术者为2；无上述情况者为0。免疫损害是指接受化疗、放疗、长期或尤其是激素治疗者，或有白血病、淋巴瘤、爱滋病等。 APACHE(急性生理功能和慢性健康状况评分系统 ) 评分分值为A、B、C三项之和，其最高值为71，一般患者多为55以下，若分值增加，患者死亡危险亦增大。按照Knaus公式计算出患者的危险程度R，如R=0.17则有院内死亡的危险。基点之一 常采用APACHE 评分 将APACHE 评分分值和时间形成坐标，检验治疗方案是否正确，和病人对治疗的反应。分值分值时间（天）时间（天）二、再次评估基点之二1.时间管

8、理“黄金一小时(golden hour) 美国马里兰大学的休克创伤中心创始人考莱( R . Adams Cowley) 并提出了著名的“黄金一小时(golden hour)”理念。 他说在生存与死亡之间存在一个“黄金一小时”，如果患者伤情严重，那么只有不到60 min的时间能争取生存。虽然患者可能不是在那段时间内死亡，但可能在两三天甚至两周后死亡，但是在那一小时内发生在患者体内的改变已经是不可恢复了。2.白金10分钟 在黄金一小时的理念上，人们进一步发展，经过长期的实践，人们发现部分创伤，若在十分钟内得不到救治，就会导致严重的后果甚至死亡，例如需CPR救治的病例.3.白银时间 病人创伤后在4小

9、时内需紧急救治。4.白布时间 这是业内人士常提到的概念，部分病人创伤后在6小时内得不到救治，其后果是死亡。基点之三：医疗资源运用器械 创伤病人使用医疗资源（如AED、自动心肺复苏仪、呼吸机、心电监护仪/CT/MRI/TDS/B超等）从某种意义上说，它表达了患者的严重程度，患者的致伤致残率高，占用的医疗资源也就多，也更要求医生使用更多的救治手段。人力 首先考虑占用医务人员的人力资源的量，作为一个评估基点，如一个重危病人的抢救需要一组或两组医护人员财力运用程度 主要是指医疗费用支出的多少，及其承受能力的评估。一.常规手段基点之四创伤分级治疗之手段非限时非限时性手术性手术二.超常规手段：1.CPR1

10、.评估周围环境安全。2.判断意识：3.立即呼救：4.摆放体位：5.C建立人工循环：6.A开放气道：7.B人工呼吸：如无呼吸，立即使用简易呼吸器、面罩通气2次，8.胸外按压与人工呼吸比率： 30:2。 2.紧急手术概念是指患者需要在30分钟内行手术治疗的病人，常指心脏破裂、大血管损伤、张力性气胸等等3.损伤控制损伤控制外科（damage control surgery,DCS）,即先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗。Stone首先（1983）提出损伤控制性手术（damage control surgery,DCS） 早期简化手

11、术复苏二期确定手术DCS适应证的选择和优先 手术原则并非所有创伤病人都需施行损伤控制手术，一般凡ISS16分，预计手术时间2小时的患者，按“损伤控制”纳入条件： （1）酸中毒pH7.3； （2）T35； （3）凝血障碍PT16秒，PTT50秒； （4）复苏中循环不稳； （5）内脏高度肿胀，腹腔无法关闭； （6）大量失血，预计输血超过10单位； （7）创伤部位含有：AIS16的损伤；胰十二指肠损伤；腹部大血管损伤。4.限时手术： 是指创伤病人需在2小时以内手术，否则会导致严重的后果，例如：多发伤、复合伤（肝脾破裂、颅内出血、颅内血肿、血气胸、大的静脉损伤）等等第一优先：呼吸速率10次/min或2

12、9次/min血液循环脉搏 120次/min毛细血管再充血2秒钟清醒程度：不能回答问题或按指令执行第二优先 清醒程度：能回答问题或按指令执行第三优先 伤者可以行走生理指标第一严重诊断 可预见性的致死性损伤 心脏破裂，开放性颅脑损伤，血气胸，张力性气胸、肝、脾、胰的五级损伤等等第二严重诊断 各种严重内脏损伤，如肝胆脾胰34级损伤、大静脉损伤、血气胸、颅内血肿、脊髓损伤、胃肠道损伤、泌尿系统损伤等。 第三严重诊断 浅表肌肉损伤、单纯骨损伤、低级别内脏损伤三级三级二级二级一级一级创伤分级救治即是在治疗时，以患者损伤严重程度、占用医疗资源多少以及对救治手段的不同要求为基点、分清轻重缓急，从严重创伤到一般

13、创伤，从迅速致命伤到一般损伤依次鉴别处理的方式；意在救治时抓住威胁患者生命的主要矛盾，最大可能使危重病人得到优先救治，达到提高抢救率、降低致残率的目的，重点是强调对严重创伤、多发伤、复合伤的及时有效治疗。是提高医疗质量的基础。体表损伤骨肌肉损伤内脏器官损伤 B项记分为： 44岁为0； 4445岁为2； 5665岁为3； 6675岁为4； 75岁为5。 C项记分方法是：有严重器官系统功能不全或免疫损害，经非手术或急诊手术者为5；经选择性手术者为2；无上述情况者为0。免疫损害是指接受化疗、放疗、长期或尤其是激素治疗者，或有白血病、淋巴瘤、爱滋病等。 APACHE(急性生理功能和慢性健康状况评分系统 ) 评分分值为A、B、C三项之和，其最高值为71，一般患者多为55以下，若分值增加，患者死亡危险亦增大。按照Knaus公式计算出患者的危险程度R，如R=0.17则有院内死亡的危险。基点之二1.时间管理“黄金一小时(golden hour) 美国马里兰大学的休克创伤中心创始人考莱( R . Adams Cowley) 并提出了著名的“黄金一小时(golden hour)”理念。 他说在生存与死亡之间