水电解质代谢

1、电解质:指以离子状态溶于体液中的各 种无机盐、低分子有机物。体液:指体内各种无机物和有机物的水 溶液。.正常水、钠代谢及代谢紊乱 一.正常水、钠代谢 （一）体液的容量与分布 体液 细胞内液（40%） （成人占体重60%） 细胞外液（20% ) 血浆（5%） 组织间液（15%） 跨细胞液(transcellar fuluid)：由上皮细胞分泌产生, 如腹膜腔,胸膜腔,关节腔中等,又称第三间隙液 占极少 量的组织间液。 人越胖体液含量越少;年龄越小体液含量越多体体 液液新生儿新生儿1岁岁2-14岁岁成人成人体液总量体液总量80706560细胞内液细胞内液35404040细胞外液细胞外液453025

2、20组织间液组织间液40252015血血 浆浆5555 按单位体重计算，年龄愈小，体液越多； 总量中，细胞外液，特别是组织间液占比 率大 ； 代谢旺盛，水的交换率高； 调节能力差，易发生水电解质紊乱。 1.良好的溶剂 2.生化反应的场所 3.调节体温 4.润滑作用 5.结合水维持组织坚韧性（三）电解质的功能、分布 1.电解质的功能： （1）维持体液的渗透压和酸碱平衡 （2）维持C的EM(RP)、参与AP形成 （3）参与新陈代谢和生理功能活动 2.三部分体液的电解质含量不同 血管膜细胞膜 掌握： 1.细胞内、外液阴、阳离子分布不同 2.等渗定律 3.电中性定律 1.水的平衡表表 正常人每日水的摄

3、入和排出量正常人每日水的摄入和排出量摄入（摄入（ml）排出（排出（ml）饮水饮水1000-1300食物水食物水700-900代谢水代谢水300合计合计2000-2500尿量尿量1000-1500皮肤蒸发皮肤蒸发500呼吸蒸发呼吸蒸发350粪便水粪便水1502000-2500v每日最低尿量每日最低尿量500500mlmlv呼吸道失水呼吸道失水v皮肤不感蒸发皮肤不感蒸发最低生理需水量最低生理需水量: : 1500ml/day( (从尿排代谢废物从尿排代谢废物3535g/g/日日 最大浓度最大浓度6 68 8g g）年年 龄龄每天需水量每天需水量(ml/kg)1周周-1岁岁120-1501-3岁岁1

4、00-1504-6岁岁90-1107-9岁岁70-10010-14岁岁50-80成成 人人30-402.钠的平衡 摄入：Na+100-200mmol/d(约NaCL5-10g/d) WHO:5-6g/d.最近又有人提出4-6g/d.摄 入量与高血压发生平 行关系，几乎全部经 小肠吸收 排出：肾（主要）：多吃多排，少吃少排， 不吃不排3.水钠调节 维持血浆渗透压280-310mOsm/L, 血清Na+130-150mmol/L 粗调节：渴感 细调节：ADH、ADS、ANP（心房肽） 、AQP返回ADH的调节作用返回图案ADH的作用机制ADH的作用机制返回ADS的调节作用ANP（atriopept

5、in）是一组由心房肌细胞 产生的多肽。 作用：促进NaCL和水排出 机制（1）抑制肾素分泌 （2）抑制ADS分泌 （3）对抗血管紧张素的缩血管效应 （4）拮抗ADS的滞Na+作用 根据血清钠浓度和体液容量变化进行分类根据血清钠浓度和体液容量变化进行分类 ECF ECF血清血清Na+ 低容量性低钠血症低容量性低钠血症 高容量性低钠血症高容量性低钠血症（低钠血症）（低钠血症） （低渗性脱水） （水中毒）（水中毒）血清血清Na+ 低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高钠血症）（高钠血症） （高渗性脱水）（高渗性脱水）血清血清Na+正常正常 细胞外液容量不足细胞外液容量不足 细胞外液容量过多细胞外液容量

6、过多 （等渗性脱水）（等渗性脱水） （水肿）（水肿） 1.低容量性低钠血症（低渗性脱水） (1)特点：失钠 失水，血清钠 130mmol/L 血浆渗透压 失水 ECF低渗 不口渴 ADH 早期尿量不减少 C外水向C内移动 ADS 尿 Na+ （周围循环衰竭） ECF进一步 血容量 休克休克（低血容量性）Bp、脉细速 血浓缩 晚期少尿 组织间液 皮肤弹性 眼眶内陷 脱水征 （婴儿囟门内陷）(4)防治原则去掉病因;补等渗液 (生理 盐水); (补盐为主，先盐后糖)严重时抢救休克低渗性脱水 （1）概念：机体入水总量超过排水量，以 致水在体内潴留而产生一系列中毒症状。 特点：细胞外液，血清Na+ 13

7、0mmol/L, 血浆渗透压 失钠，血清Na+150mmol/L,血浆 渗透压 310mOsm/L,细胞内液外液均。 2.原因.发病 （1）摄水）摄水：无水喝；不能喝水；无渴感：无水喝；不能喝水；无渴感 （2）丢失水）丢失水：经消化道丢失经消化道丢失 经呼吸道丢失经呼吸道丢失 经肾丢失经肾丢失 经皮肤丢失经皮肤丢失 失水 失NaNa+ + ECFECF高渗 口渴中枢+ + 口渴 ADH ADH 少尿 C C内水向C C外移 C C内脱水 唾液 口干 昏迷 （自我输液） CNSCNS功能障碍，严重时 脑血管意外 皮肤蒸发、汗液 脱水热 C C外液不明显：早期无休克; ;ADSADS不、水重吸收

8、尿NaNa+ + 晚期C C外液 ADS ADS 尿Na+Na+ 4.防治原则： 去掉病因 合理补液： 饮水 静脉滴注 5%G.S+生理盐水（补糖为主，先糖后盐)高渗性脱水适当补K+ 1.特点: 失水 失钠，C外液，血清Na+130-150mmol/L, 血浆渗透 压280- 310mOsm/L。 2.原因：大量等渗液丢失：胃肠液原因：大量等渗液丢失：胃肠液*、胸水、腹水、血浆、胸水、腹水、血浆 *短期：等渗性脱水；长期：高渗性脱水；大量喝水：低渗性脱短期：等渗性脱水；长期：高渗性脱水；大量喝水：低渗性脱水水。 3.对机体影响： 大量ECF丢失 血浆 低渗性脱水表现 组织间液 混合性脱水 不处

9、理 继续丢水 高渗性脱水表现 4.防治原则去掉病因合理补液： 生理盐水为主 +5%G.S（补盐加补糖）等渗性脱水 低容量性高钠血症与低容量性低钠血症的比较低容量性高钠血症与低容量性低钠血症的比较 低容量性高钠血症低容量性高钠血症 低容量性低钠血症低容量性低钠血症原因原因 饮水不足，失水过多饮水不足，失水过多 丢失体液只补水未补钠丢失体液只补水未补钠血血清清Na+ 150mmol/L 310mOsm/L 1.018) 小 (500个/mm3) 少 (100个/mm3)有形成分 高(可达3-5g%) 较低(入球小A收缩 GFR相对，无蛋白滤液相对 FF 流经小管周围Cap流体静压 重吸收 胶体渗透

10、压（物理因素） 心房钠尿肽（ANP):循环血量 ANP 3）髓袢重吸收 循环血量 交感N+ 肾内血液重分配 大部分血流经近髓肾单位 髓袢重吸收 4）远曲小管和集合管重吸收 ADS:循环血量 ADS分泌 远曲小管和集合管对 肝硬化 ADS灭活 钠（水）重吸收 ADH:循环血量 ADH分泌 远曲小管和集合管对 肝硬化 ADH 灭活 水重吸收 （1）心性水肿 定义：由心力衰竭引起的水肿。 左心衰 肺水肿 右心衰 全身性水肿（心性水肿通常指这类）。 肝功能 右心房淤血 心衰 CO 有效循环血量 全身V压 重吸收 GFR 全身Cap压 水肿 钠水潴留 清蛋白合成 血浆胶渗压 临床特点：以下垂部最明显；隐

11、性水肿 显性水肿 （凹陷性）。 定义：严重肝脏疾病所引起的全身性水肿。 机制： 肝V回流受阻 肝淋巴生成 从表面滤入腹腔 循环血量 肝疾病 门V压 肠系膜Cap压 腹水 ADS、 ADH(肝硬化) 肝功能 清蛋白合成 血浆胶渗压 钠水潴留临床特点：开始腹水 全身性水肿肝性腹水（肝性腹水（hepatic ascites) 定义：由于肾功能障碍所引起的全身性水肿。 机制： 1）肾病性水肿 肾综 肾小球滤过 大量 血浆胶 水肿 屏障通透性 蛋白尿 渗压 有效循环 GFR 钠水潴留 血量 重吸收 急性肾小球肾炎 肾小球Cap内皮C增生、肿胀 管腔 GFR 钠水潴留 慢性肾小球肾炎 水肿 肾单位进行性破

12、坏 完整肾单位 GFR 钠水潴留 临床特点 ：开始眼睑、面部水肿 全身性水肿 定义:过多的液体积聚在肺组织。先间质性肺水 肿，后发展成肺泡性肺水肿。 机制： Cap血压 压力性肺水肿 心源性水肿：左心衰、二尖瓣狭窄 非心源性水肿：快速过量输液、肺V阻塞或狭窄 Cap通透性 通透性肺水肿：肺部感染、吸入毒气、氧中毒； 组胺、激肽等血管活性物质血浆胶渗压肺淋巴回流受阻：矽肺、肺Ca. 临床特点:呼吸困难、发绀、吐粉红泡沫 痰、湿性啰音 肺顺应性、V/Q比例失调、 PaO2 定义：脑组织细胞内外液体含量增多引起容积增大和重量增加。 机制: 血管源性脑水肿 脑内Cap通透性，含蛋白的液体进入细胞间隙

13、间质性脑水肿 脑脊液循环障碍，引起脑室积水所致 细胞中毒性脑水肿 急性缺O2：ATP Na+泵功能 细胞内钠水潴留 急性低钠血症：细胞外渗透压 水分进入细胞内 临床特点：颅高压：头痛、头晕、呕吐（喷射性） 严重时脑疝形成 死亡。 正常钾代谢及代谢紊乱一、正常钾代谢（一）功能：同电解质功能 强调两点：参与糖原、蛋白质合成 EM决定膜对K+的通透性和膜内外K+ 浓度差。（二）平衡：成人含量:50-55mmol/lkg2g/kg), 98%在C内。 摄入：50-200mmol/d 排出：肾：90% ；多吃多排、少吃少排、 不吃也排； 其次：随粪、汗排出。摄入摄入排出排出（三）钾平衡的调节（三）钾平衡

14、的调节维持血清钾维持血清钾3.55.53.55.5mmol/lmmol/l1 .1 .钾的跨细胞转移钾的跨细胞转移泵泵：指钠：指钠- -钾泵，钾泵，即即NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶, ,将将K K+ + 泵入细泵入细胞内胞内漏漏：指钾离子：指钾离子顺浓度差通过顺浓度差通过各种各种K K+ +通道通道进入细胞外进入细胞外K+i：150 mMK+e：3.5-5.5 mM影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素v 激素：胰岛素，儿茶酚胺激素：胰岛素，儿茶酚胺v 细胞外液的细胞外液的K K+ +浓度浓度v 酸碱平衡酸碱平衡肾小球滤过肾小球滤过(100%)(100%)近曲

15、小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)(90-95%) 远曲小管和集合管对钾的排泄调节远曲小管和集合管对钾的排泄调节 2 .2 .肾对钾排泄的调节肾对钾排泄的调节1) 1)基膜的基膜的NaNa+ +-K-K+ +泵活性泵活性 2)2)管腔面胞膜对管腔面胞膜对K K+ +的通透性的通透性 3)3)从血液到小管腔钾的电化从血液到小管腔钾的电化学梯度学梯度Na +K +K +H+主细胞主细胞闰细胞闰细胞K +血管血管肾小管腔肾小管腔影响主细胞分泌钾的因素影响主细胞分泌钾的因素远曲小管和集合管对钾的调节远曲小管和集合管对钾的调节影响远曲、集合管排钾的因素影响远曲、集合管排钾的因素 醛固酮

16、醛固酮 细胞外液钾浓度细胞外液钾浓度 远端原尿流速远端原尿流速 酸碱平衡状态酸碱平衡状态 Na +K +K +H+主细胞主细胞闰细胞闰细胞K +血管血管小管腔小管腔PH0.1,血清钾0.6mmol/L3. 3. 结肠排钾和汗液排钾结肠排钾和汗液排钾二、钾代谢紊乱 Potassium Disorders （一）低钾血症 hypokalemia 1.定义：血清钾浓度低于3.5mmol/L.缺钾：指细胞内钾的缺失。 2. 原因、发病ECFICF （1）摄入 经胃肠道丢失（小儿失钾的主要原因） 经肾丢失（成人失钾的主要原因） （2）丢失 利尿药、肾小管酸中毒（H+-K+） 排K+ ADS ： Cush

17、ing综合征; 低镁血症 经皮肤丢失 （3）钾分布异常：钾进入细胞内过多 碱中毒、大量胰岛素、 甲状腺功能亢进（激活Na+-K+-ATP酶） 低钾性周期性麻痹症 钡中毒3.对机体的影响（1）神经-肌肉组织： 骨骼肌松弛无力：超极化阻滞 兴奋性 呼吸肌（-）、麻痹 呼吸肌麻痹是严重低钾 血症主要死因 横纹肌自溶（2）心肌：低钾时心肌细胞膜对K+通透性兴奋性 ECG: T波低平，出现u波传导性 心律失常 Q-T间期延长自律性 S-T段下移收缩性 * 严重缺钾时收缩性急性低钾血症对心肌电生理特性的影响膜内外离膜内外离子浓度差子浓度差图 （3）胃肠平滑肌：麻痹 （4）其他：肾； 酸碱紊乱（碱中毒） 4

18、.防治原则（1）去掉病因 （2）补钾： 原则 最好口服 尿量500ml/d以上才静滴（见尿补钾） 低浓度：0.3%（20-40mmol/L） 低速度：10-20mmol/h（80滴/min） 总量：一般3-6g/日 （3）治疗并发症：如低镁血症 （二）高钾血症 hyperkalemia 1.定义：血清钾浓度 5.5mmol/L 2.病因： （1）肾排钾：GFR:急、慢性肾衰，失血，休克 保钾利尿剂：螺内酯 ADS:Addison病 （2）C内K+移出： 胰岛素缺乏和高血糖，酸中毒， 某些药物：受体阻滞剂 组织分解：溶血、挤压综合征 高钾性周期性麻痹症 （3）钾摄入：多为医源性 注意：假性高钾血症3.对机体的影响