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文档简介

受试者编号：口药物随机号：口胶囊临床试验軒肾阴虚证的随机、双言、多中心临床试验病例报告表Case Report Form受试者姓名缩写：口口试验结束：完成 退出试验完成情况总结以下两项中，仅选一项 受试者完本钱项研究 完成日期：201 年月日 受试者从本研究中退出退出日期：201 年月日如果受试者退出试验，请在如下退出原因中选择一项主要原因退出试验的原因选择一个：不良事件请记录于不良事件页不符合入选 / 排除标准临床试验批件号受试者姓假设缩写受试者编号试验完成情况总结请注明：体格检査和实验室异常请记录于不良事件页违背方案请注明：撤回知情同意其它日期：201 年研究医师签名：复核人签名：请注明：临床试验批件号受试者姓假设缩写受试者编-口号病例报告表审核声明病例报告表CRF审核声明主要研究者审核CRF声明我证实由我签名的这位受试者的病例报告表的各页已由我检査，并确认所有试验中心日信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。临床试验监査员审核CRF声明经本临床试验中心监査员审核，本病例报告表的各页已由我检査，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的

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