温病治郁证沈强教授

1、2021/4/272中医对焦虑抑郁状态的认识中医对焦虑抑郁状态的认识2021/4/273 焦虑抑郁状态属于中医焦虑抑郁状态属于中医“郁病郁病”的范畴。的范畴。 金匮要略金匮要略提出脏躁及梅核气病证，并认为多提出脏躁及梅核气病证，并认为多发于女性。发于女性。 元代元代丹溪心法丹溪心法提出气、血、火、食、湿、痰提出气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等方药。六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等方药。 明代明代医学正传医学正传首先提出首先提出“郁证郁证”的病名，并的病名，并沿用至今。沿用至今。2021/4/274 中医认为中医认为焦虑抑郁状态的发病机理为情志不舒、焦虑抑郁状态的发病机理为

2、情志不舒、气机郁滞。气机郁滞。 中医治疗焦虑抑郁状态的原则是急则治其标、缓中医治疗焦虑抑郁状态的原则是急则治其标、缓则治其本，平衡脏腑机能。则治其本，平衡脏腑机能。2021/4/275从温病角度治疗焦虑郁抑状态从温病角度治疗焦虑郁抑状态2021/4/276热在胸膈热在胸膈 热郁胸膈热郁胸膈-身热不甚，心烦懊憹，起卧不安，身热不甚，心烦懊憹，起卧不安，舌红，苔黄，脉滑数。舌红，苔黄，脉滑数。栀子豉汤栀子豉汤 热灼胸膈热灼胸膈-身热不已，面红目赤，胸膈灼热如身热不已，面红目赤，胸膈灼热如焚，烦躁不安，唇焦，咽燥，口渴，口舌生疮，焚，烦躁不安，唇焦，咽燥，口渴，口舌生疮，齿龈肿痛，或大便秘结，舌红，

3、苔黄，脉滑数。齿龈肿痛，或大便秘结，舌红，苔黄，脉滑数。凉膈散（大黄（酒浸）凉膈散（大黄（酒浸） 芒硝芒硝 甘草甘草 山栀子山栀子 薄荷薄荷 连翘连翘 竹叶竹叶 黄芩（酒炒）黄芩（酒炒） 白蜜）白蜜） 多用于各种焦虑状态。多用于各种焦虑状态。2021/4/277 曹某某，女，曹某某，女，72岁，住东城区首体南路，岁，住东城区首体南路，1995年年10月月26日初诊。日初诊。 病史摘要：心烦懊恼持续病史摘要：心烦懊恼持续2年，近有逐渐加重之年，近有逐渐加重之势。西医诊断为神经官能症，给服镇静安神药，势。西医诊断为神经官能症，给服镇静安神药，未见好转，转请中医治疗。刻下心烦苦不堪言。未见好转，转请

4、中医治疗。刻下心烦苦不堪言。家人体恤其情谨慎扶持，亦不能称其心，反遭斥家人体恤其情谨慎扶持，亦不能称其心，反遭斥呵。烦躁不宁，焦虑不安，烦急时欲用棍棒捶击呵。烦躁不宁，焦虑不安，烦急时欲用棍棒捶击胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心，筑则心烦胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心，筑则心烦愈重。并有脘腹胀满如物阻塞之感，伴失眠，惊愈重。并有脘腹胀满如物阻塞之感，伴失眠，惊惕不安，呕恶纳呆；大便不调，溺黄。舌尖红，惕不安，呕恶纳呆；大便不调，溺黄。舌尖红，苔黄腻，脉弦滑。苔黄腻，脉弦滑。2021/4/278 西医诊断：神经官能症西医诊断：神经官能症 中医辨证：火郁胸膈，下迫胃肠。中医辨证：火郁胸膈，下迫胃

5、肠。 治法：宣郁清热，下气除满。治法：宣郁清热，下气除满。 方药：方药：栀子豉汤加减栀子豉汤加减。栀子。栀子14g，枳实，枳实10g，厚朴，厚朴15g。 七剂药后，心烦减半，心胸霍然畅通，性情渐趋七剂药后，心烦减半，心胸霍然畅通，性情渐趋平稳安静，夜能寐，食渐增，获此殊效，病家称平稳安静，夜能寐，食渐增，获此殊效，病家称奇，又自进七剂。复诊时仍有睡眠多梦，口舌干奇，又自进七剂。复诊时仍有睡眠多梦，口舌干燥，口苦太息，小便黄赤等热未全解之症。转用燥，口苦太息，小便黄赤等热未全解之症。转用柴芩温胆汤合栀子厚朴汤，柴芩温胆汤合栀子厚朴汤，清化热痰。治疗月余清化热痰。治疗月余而病除。而病除。 （陈明等

6、（陈明等1996刘渡舟临证验案精选北京：刘渡舟临证验案精选北京：学苑出版社）学苑出版社）2021/4/279 韩某，女，韩某，女，42岁，岁，2011年年5月月12日就诊。日就诊。2009年年底开始自觉发热，但测体温正常，头晕，失眠，底开始自觉发热，但测体温正常，头晕，失眠，咽红肿痛，大便干结，小便赤少，甚至失控，舌咽红肿痛，大便干结，小便赤少，甚至失控，舌疮作痛，唇焦破裂，面红目赤，有时憎寒，口干疮作痛，唇焦破裂，面红目赤，有时憎寒，口干渴而思冷饮，脉滑数有力，舌红且干苔黄根厚浮渴而思冷饮，脉滑数有力，舌红且干苔黄根厚浮黑。一年多时间服用药物有奥氮平、左洛复、帕黑。一年多时间服用药物有奥氮平

7、、左洛复、帕罗西丁、唑吡坦、佐匹克隆等。就诊时自述头晕罗西丁、唑吡坦、佐匹克隆等。就诊时自述头晕基本消失，偶有心烦、失眠，大便干结每周基本消失，偶有心烦、失眠，大便干结每周1次，次，口腔溃疡每周发生，使用维生素、乳果糖口服液、口腔溃疡每周发生，使用维生素、乳果糖口服液、开塞露等效果不明显。开塞露等效果不明显。2021/4/2710 凉膈泄热，兼以通腑：薄荷凉膈泄热，兼以通腑：薄荷3克克(后下后下)，黄芩，黄芩10克，克，炒栀子炒栀子10克，淡豆豉克，淡豆豉10克，连翘克，连翘10克，前胡克，前胡6克，克，枳实枳实6克，瓜萎仁克，瓜萎仁25克，元明粉克，元明粉2克克(冲冲)，生大黄，生大黄粉粉2

8、克克(后下后下) ，3剂，配合文拉法辛缓释胶囊剂，配合文拉法辛缓释胶囊1粒。粒。3天后天后大便通畅，口腔溃疡好转，以养阴药及大便通畅，口腔溃疡好转，以养阴药及文文拉法辛缓释胶囊维持二月后，停药。拉法辛缓释胶囊维持二月后，停药。2011年年12月月3日调查，情况良好。日调查，情况良好。2021/4/2711（2）、痰热内阻）、痰热内阻 症状：烦躁，易怒，脘痞胸闷，头晕，苔症状：烦躁，易怒，脘痞胸闷，头晕，苔腻，脉滑。腻，脉滑。 方药：温胆汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草、方药：温胆汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草、竹茹、枳实、大枣、生姜）竹茹、枳实、大枣、生姜） 热重者多用于焦虑；湿重者多用于抑郁。热重者多

9、用于焦虑；湿重者多用于抑郁。2021/4/2712 梁某，男，梁某，男，54岁，岁，2010年年3月月11日开始出现头晕，日开始出现头晕，头晕以午后为甚，活动颈部时头晕加重，双上肢头晕以午后为甚，活动颈部时头晕加重，双上肢麻木刺痛，时感心慌，多梦，胃胀胸闷，苔腻，麻木刺痛，时感心慌，多梦，胃胀胸闷，苔腻，脉滑。在某大医院考虑脉滑。在某大医院考虑“颈椎病颈椎病”入院，入院，MR提示提示4、5、6颈椎增生，颈椎增生，CT颅扫描、心电图、血液检颅扫描、心电图、血液检查基本正常。经西其丁、西比灵、颈部牵引等治查基本正常。经西其丁、西比灵、颈部牵引等治疗，无效。疗，无效。2021/4/2713 温胆汤加

10、减（半夏温胆汤加减（半夏10、陈皮、陈皮6、茯苓、茯苓20、甘草、甘草4、竹茹竹茹10、枳实、枳实10、砂仁、砂仁6、丹参、丹参20、黄连、黄连5、石菖、石菖蒲蒲10、远志、远志10、白术、白术10）配合舍曲林（）配合舍曲林（50MG）日日1次，阿普唑伦次，阿普唑伦0.4MG日日1次。次。2周后症状全部周后症状全部消失，正常上班。消失，正常上班。 3周后以舍曲林（周后以舍曲林（25MG）日）日1次。次。4周后停药，以中药维持周后停药，以中药维持1月，至今未发病。月，至今未发病。2021/4/2714化瘀通络化瘀通络 症状：少腹坚满，按之疼痛，大便色黑易下，神症状：少腹坚满，按之疼痛，大便色黑易

11、下，神志如狂，时清时乱，口干，嗽水不欲咽，舌紫绛志如狂，时清时乱，口干，嗽水不欲咽，舌紫绛或有瘀斑，脉细涩。或有瘀斑，脉细涩。 桃仁承气汤桃仁承气汤温病条辨温病条辨（丹皮、赤芍、桃仁、（丹皮、赤芍、桃仁、大黄、芒硝、当归）大黄、芒硝、当归） 用于外伤等气血瘀滞所引起的精神障碍（亢奋性用于外伤等气血瘀滞所引起的精神障碍（亢奋性为主）。为主）。2021/4/2715阴虚火炽证阴虚火炽证 身热，心烦躁扰不寐，口燥咽干，舌红苔黄或薄身热，心烦躁扰不寐，口燥咽干，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数。黑而干，脉细数。黄连阿胶汤（黄连、黄芩、阿黄连阿胶汤（黄连、黄芩、阿胶、白芍、鸡子黄）胶、白芍、鸡子黄） 心中烦热

12、，心中烦热，消渴不已，肢体麻痹消渴不已，肢体麻痹，舌红绛，苔黄，舌红绛，苔黄燥，脉细数者。燥，脉细数者。连梅汤（黄连、乌梅、麦冬、生连梅汤（黄连、乌梅、麦冬、生地、阿胶）。地、阿胶）。 用于焦虑、抑郁之阴虚火旺者。用于焦虑、抑郁之阴虚火旺者。2021/4/2716真阴耗竭真阴耗竭 低热不退，手足心热甚于手足背，口干咽低热不退，手足心热甚于手足背，口干咽燥，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，燥，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌干绛或枯痿，甚或紫晦而干，脉虚细或舌干绛或枯痿，甚或紫晦而干，脉虚细或结代。结代。加减复脉汤（生地、阿胶、白芍、加减复脉汤（生地、阿胶、白芍、麦冬、麻仁、炙甘草）麦冬、麻仁

13、、炙甘草）2021/4/2717 低热，手足蠕动，甚或瘛疭，心悸或心中憺憺大低热，手足蠕动，甚或瘛疭，心悸或心中憺憺大动，甚则心中痛，时时欲脱，形消神倦，咽干齿动，甚则心中痛，时时欲脱，形消神倦，咽干齿黑，舌干绛，脉虚细无力。黑，舌干绛，脉虚细无力。三甲复脉汤（加减复三甲复脉汤（加减复脉汤加牡蛎、鳖甲、龟板）脉汤加牡蛎、鳖甲、龟板） 大定风珠（三甲复脉汤加鸡子黄、五味子）大定风珠（三甲复脉汤加鸡子黄、五味子） 用于焦虑抑郁后期之肝肾亏虚者。用于焦虑抑郁后期之肝肾亏虚者。2021/4/2718 潘某，男，潘某，男，24岁。岁。2011年年4月月21日就诊。情绪低日就诊。情绪低落，兴趣下降，乏力，

14、注意力不能集中，健忘，落，兴趣下降，乏力，注意力不能集中，健忘，自信心下降，恐惧，不敢单独外出，失眠，怕冷自信心下降，恐惧，不敢单独外出，失眠，怕冷1年多。曾用帕罗西丁年多。曾用帕罗西丁1粒，后加至每日粒，后加至每日2粒，出粒，出现头晕、欲呕，以后拒绝服用任何西药。舌暗，现头晕、欲呕，以后拒绝服用任何西药。舌暗，脉细伏。就诊时脉细伏。就诊时5个家人陪同。个家人陪同。2021/4/2719 酸枣仁酸枣仁12、百合、百合12、紫河车、紫河车6、龙齿、龙齿12、知母、知母6、大枣大枣7枚、茯神枚、茯神10、麦冬、麦冬10、浮小麦、浮小麦30、生地、生地10、阿胶（烊化）阿胶（烊化）10、甘草、甘草1

15、0。1周后失眠改善，怕周后失眠改善，怕冷感明显好转。冷感明显好转。8周后恐惧症状无好转，加用舍周后恐惧症状无好转，加用舍曲林（曲林（50MG）日）日1次，三月后恐惧症状基本消失，次，三月后恐惧症状基本消失，可以单独就医。可以单独就医。2021/4/2720施金墨医案解读施金墨医案解读 成某，女，成某，女，42岁。岁。1951年年1月月11日初诊。日初诊。 病已病已8年，头晕失眠，四肢麻痹，周身不宁。年，头晕失眠，四肢麻痹，周身不宁。因为工作忙一直没有正规治疗，近月加重，因为工作忙一直没有正规治疗，近月加重，通宵难睡，心烦易怒，健忘多虑，不得不通宵难睡，心烦易怒，健忘多虑，不得不停止工作。舌胖苔

16、白，脉数。停止工作。舌胖苔白，脉数。2021/4/2721 心肾不交，入夜不寐。宜养肾阴，敛心火：心肾不交，入夜不寐。宜养肾阴，敛心火： 磁朱丸磁朱丸6、酸枣仁、酸枣仁12、百合、百合12、紫河车、紫河车6、龙齿龙齿12、知母、知母6、大枣、大枣7枚、茯神枚、茯神10、麦冬、麦冬10、浮小麦、浮小麦30、生地、生地10、黄连、黄连10，阿胶，阿胶（烊化）（烊化）10、甘草、甘草102021/4/2722 12剂后睡眠达剂后睡眠达3小时，先后小时，先后21诊，治疗半年，诊，治疗半年，反复加减，先后使用了百合知母汤、甘麦反复加减，先后使用了百合知母汤、甘麦大枣汤、生铁落饮、旋复花汤、温胆汤、大枣汤、生铁落饮、旋复花汤、温胆汤、黄连阿胶鸡子黄汤、玉屏风散、三黄汤、黄连阿胶鸡子黄