慢性关节疼痛的鉴别诊断剖析

1、慢性关节疼痛的鉴别诊断华中科技大学附属同济医院麻醉学教研室张传汉4个月前开始.四肢关节疼痛,僵硬. 双肩关节活动受限,下蹲起立困难.右手握拳困难Department of Rheumofology慢性关节疼痛常见相关症状关节痛痛关节周围皮肤发红僵硬，尤在早晨关节周围温度增高cun学ORTHOPEDICSPAIN MANAGEMENT患者的年龄?外伤、风湿熟.镣状细胞痛、 血友病.成人st川病.淋病 性关节炎、强直性脊柱炎臂关节炎、风湿性多矶痛、痛风、假性痛风、肩周炎k) 疼痛的性质？疼痛发作的时间特点？X迁移性疼痛局限性疼痛一风湿热脓毒性关节炎、痛风、结核、 血友痛、镣状姐胞病、外伤、 缺血性

2、坏死,假性痛风病毒性关节炎、流感、膻腺炎、风疹、水痘.甲肝、乙肝、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒、蝴小病毒、罗斯河病毒创伤性关节炎关节劳损、关节扭伤、肌腱炎、滑雪炎或者继发于损伤后的骨关节炎< J6有什么伴随症状？发热脓毒性关节炎、风湿淤、淋痛性关节炎、RH3海合征、£斑狼疮二菜出关节炎.风湿住多机病，成人Still病、类风澧关节尿道分泌物Reite综合征、淋病性关节炎腰背痛类风湿香柱炎.福黄碣.痛风腹泻炎症性跖病如病病性结肠炎或克罗恩病或Reiter球合在皮疹银屑病、淋病性关节炎、HIV感染眼痛强制性脊柱炎、Reiter综合征既往史可施谦发或表现有关节疼 痛的系蜕性接筋包括

3、银屑 病、疝疡性结肠炎、克罗 恩病、系统性红斑狼疮、 硬皮病、皮肌炎、出血降 碍.风湿热、肺结核、乙 肝.加尿病、Wegener肉 芽肿.HIV感染.肺癌. 血色索沉着痛、肉病样病、 甲亢.Paget病用药史某些药物如味塞米和嚏喷 类利尿药，可能促进痛风 的发生；有的药物可旄引 起狼疮粽合征，如曲屁唔. 普,卡因胺、革妥英、氯 丙嗅.异馅脐、甲基多巴 有的药物可引起关节疼寤. 如复方增效磺胺.阿其西 林、米安色林、甲亢平、 味哺妥英 峥脉药物*用史脓毒性关节炎、乙肝或丙肝、HIV相关性关节痛、亚急性妣的性心内膜炎、血清病 冶博史Rqiter除合征、淋病性关节炎、乙肝、HIV播毒性关节炎 家族史

4、骨关节炎、类风湿关节炎、炎症性肠癌、强制性脊柱炎、 银屑病、痛风、假性痛风、血友病） 旅游史可箜有感染登革热的风险类风湿关节炎 早期有关节红肿热痛及功能障碍 醒时疼痛更重，夜间痛影响睡眠，活动后减轻 好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称 分布 晨僵为首发症状，起床活动后减轻或消失 伴有虚弱、体重减轻、乏力和疲劳美国风湿病协会1987年的诊断标准晨体持续至1小时（每天）.病程至少6周有3个或3个以上的关节肿至少6周腕、掌指.近指关节肿,至少6周对称性关节肿，至少6周有皮下结节手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）类风湿因子阳性（滴度1:20）? 4项者为育定的RA 2 3项看为可能

5、的RAS2项而具备下列标准2 项以上看（晨僵、持续 的或反复的关节压痛或 活动时疼痛至少6周、 现在或过去曾发生关节 肿大、皮下焙节、ESR 增快或CPR阳性、虹膜 炎）为可疑的RA风湿热典型发生于儿童和年轻人 游走性多关节炎 常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、靛等大关节伴有局部发热、发红、肿胀，一个关节症状很少持续 超过5天发热、多汗、乏力、面色苍白、精神萎靡、食欲不振 等全身症状链球菌患染证据风湿活动证据血常规咽拭培养健球菌阳性血清溶血性链球菌抗体测定 抗链球瘦溶血素。： 抗链球近激国H 抗透明质酸f链球菌感染2-3周后抗体明显增高，2月后下降，可维持6个月V/WBC轻度或中度：,中性 粒细胞

6、增高,核左移轻度RBC和Hb J非特异性血清成分改变ESR、C反应蛋白、粘蛋 白免疫指标循环免疫量合物T血清朴体C3 rIgG. IgM. IgAf抗心肌抗体，修订版Jones诊断标准主要标准多关节炎心脏炎皮下偌节环形红斑Sydenham舞窗症发热关节痛ESRCRP tWBC t心电图显示传导阻滞征象，如PR间期延长一度房室传导阻濡既往有风温科发作或能匿性心脏病2项主珥标准 链球曾感染证据A俄球而感染证据咽拭培养阳性快速链球菌抗原试蚣阳性ASO滴度*1项主量标准,2项次要标准骨关节炎 隐匿发作 主要累及手、足、脊柱以及承重关节如膝、赖关节 疼痛在活动和天气冷时加重,休息减轻 晨僵和黏着感 关节

7、肿胀 好发于老年患者继发性骨关节病 先天关节发育不良 糖尿病 炎症性疾病如莱姆病，慢性关节炎如痛风、风湿性关节炎 关节外伤 脓毒性关节炎 肥胖关节不稳定如韧带、关节囊松弛 关节过度使用 血色素沉着症、马凡综合症等主要依据病史和临床检查,排除其他疾病,可做出诊断强直性脊柱炎 早期症状常为腰能痛、晨僵 半数患者以下肢大关节如籁、膝、踝关节炎症为 首发症状 非对称性、反复发作与缓解 疼痛在静止、休息时加重,活动后缓解可累及眼、肺、主动脉、神经肌肉/抵，关节X表现分锻0级一正常临床标准 腰痛、晨僵3个月以 上,活动改善,休息 无改善 腰椎颈状面和矢状面 活动受限 胸廊活动度低于相应 、性别正常人198

8、4修订纽约标准|级一可疑II®度异常,可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常川级一明显异常,存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或以上改变 严亘异常,袤现为完全性强直确诊：双侧2 II级或单侧川IV级X线表现+1项及以上临床表现可能：3项临床标准or双副店II级或单侧川 IV级X线表现而无任何临床标准痛风 起病急骤 常为夜间剧烈疼痛 多累及第一第一跖趾及肥趾关节 皮肤发红、肿胀、发亮、发热 疼痛可由饮酒过量、外科手术、饥饿或某些药物 诱发次鹿苗熨塾垣国脂胀僵奥旱樽率糯粽康即' 虫悼样美国风湿病协会提出诊断标准或关节液中找到典型尿酸焙品满足以下12条中6条或以上1

9、.发作1次以上2 .炎症表现在1天内达到高终3 .单个关节炎症发作4,观察到关节发行5 .第一跖趾关节疼痛或肿胀6 .单例发作累及第一跖趾关节、7.单例发作累及的骨关节8 .可疑的痛风石9 .高尿酸血症10 . X坡示关节内非对称性肿大11 . X线示管皮质下置肿不伴有骨 质糜隹12 .关节炎症发作期间.关节液微生物培养阴住痛风石形戌，并证实为尿酸给结晶肩周炎肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作,以后疼痛逐渐 加剧或顿痛 气候变化或劳累后使疼痛加重 疼痛呈昼轻夜重 牵拉时，可引起剧烈疼痛 肩关节活动受限主要依据海床表现做出诊断慢性疲劳骨折 好发于第2趾骨干和肋骨 损伤部位出现逐渐加重的疼痛 运动中

10、或运动后加重 局部压痛及轻度骨性隆起 症状出现34周后X线可见横型骨折线，及骨痂形成主要依据临床表现做出诊断关节结核 儿童多见 起病绶慢 多为单发性 好发于播、膝关节 早期疼痛不剧烈，休息后可好转 伴有低热、盗汗、消瘦、贫血等全身症状病史结核感染或接触史症状一关节症状伴低热、盗汗 等全身症状体征浮倭试蚣.4字试验.fl关节过伸试蚣.托马斯征阳性X姣一特征性表现综合病史、临床表现做出诊断脓毒性关节炎 多为单关节炎，成人多累及膝关节，儿童多累及皖关 节 关节红、肿、热、痛，压痛明显，活动受限。深部关节如愤关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不明显 多数病人起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全 身中

11、毒症状 原发感染病的症状和体征找到策依据:发热ESRCRP TWBC T关节腔内有脓性液体关节液找到或培养发现关节症状结合殖染证据可诊断 细菌培养阳性可聃诊,但阴性不能排除革兰阳性国莱姆病 婢叮咬后数月或数年发展为关节痛 常累及大关节如膝关节 虫咬处有典型的直径6cm左右的环形红色皮疹 心功能障碍，尤其是心律异常 神经系统受损，如下肢肌肉无力、肌肉痛、脑膜 炎莱旭病主要在北半球广泛分布，以美国报道病例最多。每年6月 和10月为慝染高峰期，以野外工作者、林业工人感染率较高。婢虫叮咬后可见典型环形红珊。美国疾控中心提出诊断标准在施行区 慢性游走性红斑（单个红斑的直径必须至少为5cm ,并应由医生检

12、查确定）琥抗burgdorer疏螺旋体抗体滴度31:256 ,及1个或1个以上官系姚受累<J在非流行区,慢性游走性红斑及抗 burgdorfer源螺旋体抗体滴度21:256 .或慢性道走性红斑及1个或1个以上 器官系统受累，或抗体滴度21256。及1个或1个以上器官系就受累符合任何1条者可诊断为莱端病病史资料患者,男. 51岁,因,四肢关节僵硬并活动受限4月.收治入院现病史四肢大小关节僵硬、双肩抬举受限、右手握拳困难、 下蹲起立困难,关节活动后痛痛俾晨僵既往史：高血压、2型糖尿病、过敏性鼻炎病情小结阳性检查Blood-RT WBC 10.3G/LLC 13.7%I EN 2T1%血生化白

13、蛋白32.6g/LhsCRP 101.5mg/L肿瘤标志物或状细胞癌相关抗原3 ng/ml免疫全套C4 0.71 g/LESR 58mm/h肺部CT左下肺斑片状高密度灶,左侧胸膜增厚伴钙化关节炎皮肤类风湿结节 *关节肌肉一近端指间关节，掌指关节,脱关 节肿痛，活动受限，晨僵 肺一间肠性肺炎 实验室aka CCP RF ( )X姣片关节软蛆织肿胀骨质疏松,关节破坏皮肤一流疮样狼疮,结节性红斑*关节肌肉对称性游走性多关节炎，肌痛 肌方 减弱,肌萎缩肝一肺门淋巴结肿大，肿浸润,肝奸维化 眼眼痛流泪,充血视物模树 实验室一LC减少,ESR增快,血钙、尿酸、ALP升高 姐织学检查一可靠皮肤全身血管炎 紫

14、金.指趾缺血坏疽骨关节肌肉关节痛肺嗜酸性粒细胞浸相鼻过敏性鼻炎鹰喘实验室EOSt , ESR t t IgE t f pANCA(+)病理一血管外肉芬龄皮肤一小腿下部多见,皮下硬肿，橘皮样改变，与 浅静脉走向一致坑道状凹陷骨关节肌肉关节肌肉痛,关节挛缩,功能障冏实验室EOS T . ESR T . IgG ? . IgM T , pANCAC)病理蛆织活检筋腹地生，漫相胞性肌痛综合症皮肤一硬皮病样改变,一过性红色斑疹 *关节肌肉一关节肌肉痛,无力，肌肉孽财 非特异性一低焦,咳嗽,无力.呼吸困难 实瑜室一EOS增加.ESR增快高嗜酸性胞综合征陈旧TB少许感染粒系增生步诊断CT阅片寄生虫全套PPD件穿他筑后货克应低