供应室医院感染小组手册

1、康肾医院感染管理小组工作手册（年月修订）科室：供应室年度：2016自治区第六人民医院感控科制手册填写说明1 .本手册是科室医院感染管理工作考核依据，各项内容要求及时填写，字 迹清楚。2 .医院感染控制科将定期对科室医院感染工作质量进行考核，考核结果计 入科室月绩效考核中。3 .科室每月对质控质量进行检查和评价，提出整改措施并落实。4 .本手册所指第一季度为12月、1月、2月，第二季度为3月、4月、5月, 第三季度为6月、7月、8月，第四季度为9月、10月、11月，以此类 推。5 .科室医院感染管理小组每季度至少召开一次医院感染知识培训，并且有 讲义及考核记录，考核成绩需要记录在手册内，讲义及试

2、卷每季度装订 后存档，全年人员培训率应达100%。6 .科室医院感染管理小组每月自查1次，合格打，不合格打“X”， 不适用打“O”，表中列出检查地点/内容均需检查到；7 .手卫生依从性自查表每月自查1次，并进行分析汇总存在问题及改进的 情况。8 .本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存。1 .供应室感染防控小组成 12 .供应室感染管理小组成员职责 13 .供应室护理感控员职责 15 .科室年度医院感染工作计划 26 .第一季度供应室无菌物品存放区环境监测表 3供应室清洗流程抽查表 3多酶液使用抽查表 4纯水质量抽查表 4纸塑包装封口机密合度测试登记表 5器械清洗、性能质量检查

3、表 6器械包装、灭菌质量检查记录 7器械灭菌、存放质量检查记录 8清洗消毒器使用记录表 9灭菌器使用记录表 10医院感染知识培训记录 11手卫生依从性自查记录表 12环境卫生学检测记录表 15科室感染小组自查记录表 16医院感染小组会议记录表 218 .第二季度供应室无菌物品存放区环境监测表 22供应室清洗流程抽查表 22多酶液使用抽查表 23纯水质量抽查表 23纸塑包装封口机密合度测试登记表 24器械清洗、性能质量检查表 25器械包装、灭菌质量检查记录 26器械灭菌、存放质量检查记录 27清洗消毒器使用记录表 28灭菌器使用记录表 29医院感染知识培训记录 30手卫生依从性自查记录表 31环

4、境卫生学检测记录表 34科室感染小组自查记录表 35医院感染小组会议记录表 409 .第三季度供应室无菌物品存放区环境监测表 41供应室清洗流程抽查表 41多酶液使用抽查表 42纯水质量抽查表 42纸塑包装封口机密合度测试登记表 43器械清洗、性能质量检查表 44器械包装、灭菌质量检查记录 45器械灭菌、存放质量检查记录 46清洗消毒器使用记录表 47灭菌器使用记录表 48医院感染知识培训记录 49手卫生依从性 自 查记录表 50环境卫生学检测记录表 53科室感染小组自查记录表 54医院感染小组会议记录表 5910 .第四季度供应室无菌物品存放区环境监测表 60供应室清洗流程抽查表 60多酶液

5、使用抽查表 61纯水质量抽查表 61纸塑包装封口机密合度测试登记表 62器械清洗、性能质量检查表 63器械包装、灭菌质量检查记录 64器械灭菌、存放质量检查记录 65清洗消毒器使用记录表 66灭菌器使用记录表 67医院感染知识培训记录 68手卫生依从性自查记录表 69环境卫生学检测记录表 72科室感染小组自查记录表 73医院感染小组会议记录表 78、供应室感染防控小组成员组长（科主任）：副组长（护士长）：二、科室感染管理小组职责1 .在感染控制科的指导下，开展本科室的医院感染防控具体工作。2 .定期组织科室人员，学习相关法规与工作制度，通报近期科室内情况，分析原因，贯彻整改措 施，不断改进工作

6、。3 .监督指导科室人员认真执行各项有关规章制度，消毒技术操作规范，减少医院感染和交叉感染 的发生。4 .不定期抽查工作记录与操作规范，发现问题，及时解决。5 .发现难以处理的问题，及时向感染控制科反映，寻求解决办法。为持续质量改进，提出合理化 建议。6 .科室内院感工作评估小结，每月在科室交班会上通报一次。7 .督导完成各项防控医院感染监控、消毒隔离检测、职业防护、医疗废物管理等工作任务。三、科室护理感控员职责1 .积极协助医院感染管理专职人员开展工作。2 .督促科室医院感染管理各项制度、措施的落实，及时反馈有关信息。3 .负责督导环境卫生学微生物标本的采集质量。4 .督导消毒隔离制度的执行

7、，防止病人的病原体交叉传播。5 .做好医疗废物交接工作。6 .督导科室人员做好防护用品、手卫生、消毒技术等各项工作。7 .积极宣教感染防控知识与制度，做好本科室人员的技术咨询。8 .围绕本科室医院感染防控的质量指标进行月质控。9 .拟定本科室医院感染防控工作计划与工作总结，交科室负责人审核。10 .协助科室领导召集医院感染防控专题会议。四、科室年度医院感染管理工作计划指标： 温度：24 C；湿度70 %五、第一季度供应室无菌物品存放区环境监控表月 份第一周第二周第三周第四周合格率温度湿度温度湿度温度湿度温度湿度温度湿度1212问题与整改：六、第一季度供应室清洗流程抽查表抽查清洗过程有无缺陷，每

8、周一次。月份第一周第二周第三周第四周初洗超声机洗初洗超声机洗初洗超声机洗初洗超声机洗1212问题与整改：七、第一季度多酶液使用抽查抽查日机洗锅次，多酶用量核查实物剩余量。月第一周第二周第三周第四周八、第一季度纯水质量抽查表纯水检测合格后使用，每周,次 。指标：纯水应符合电导率w 15jS/cm o月份第一周曲/cm第二周面/cm第三周曲/cm第四周必/cm1212问题与整改：九、一季度纸塑包装封口机密合度测试登记表机型：封口参数设定：I123456789101112131415161718192021222324252627282930311212问题与整改：十、第一季度器械清洗、性能质量检查

9、记录物品名称清洗质量检查器械性能检查数量准确签名无污物无污迹无水印无血迹无锈迹干燥闭合性锐利性外观完整灵活性配套性备注检查总数：合格数量：性能检查合格数量：效果评价组长签名不合格数量：合格率：性能检查不合格数量：性能检查合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因：整改措施：卜一、第一季度器械包装、灭菌质量检查记录物品名称包装质量检查抽查数量签名包装材 料包装方 法物品名 称包装者 姓名灭菌日 期失效日 期锅号锅次包外胶带包内指示 卡器械摆 放是否湿 包备注包装质量检查总数：合格数量：火菌检查合格数量：效果评价组长签名不合格数量：合格率：不合格数量：合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因：整改措施：十二、第

10、一季度器械灭菌、存放质量检查记录物品名称火菌质量检查存放质量检查抽查数量签名水、电、汽灭菌器 检查B-D监测物品装 载、摆放物理监 测化学监 测生物 监测运行 程序分区、分 架存放效期 内温度、湿 度清洁、消 毒备注火菌质量检查总数：合格数量：存放检查合格数量：效果评价组长签名不合格数量：合格率：不合格数量：合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因：整改措施：十三、第一季度清洗消毒器使用记录物品名称物品数量清洗过程检查消毒、润滑、干燥过程检查清洗器内 舱清洁、 干燥清洗器 内舱消 毒签名清洗用 水电、汽程序开 始时间程序选择 及运行清洗 水温清洗 剂清洗过 程监测消毒 温度消毒 时间润滑 剂干燥 效

11、果程序结 束时间备注清洗器使用总数：合格数量：效果评价组长签名不合格数量：合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因：整改措施：十四、第一季度灭菌器使用记录火菌日期：火菌设备号：操作人/复检人：火菌程序：器械 敷料液体其它灭菌锅次：灭菌参数设定：温度：压力：火菌总时长/灭菌有效时间:BD测试：合格 不合格化学监测：合格 不合格生物监测：合格 不合格火菌阶段观测：温度：火菌前：火菌中：火菌后：压力：脉动：火菌：结束：打印t己录：合格不合格火菌开始时间/火菌结束时间：每锅包外胶带：每锅包内指示卡：物口口名称/编会数量物口口名称/编会数量物口口名称/编会数量物口口名称/编会数量物口口名称/编会数量十五、第一

12、季度科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人：参加人：（签名）培训主要内容：考核成绩汇总姓名成绩姓名成绩姓名成绩培训总结十六.第一季度手卫生依从性自查记录（12月）姓看'j项目手卫生指征手卫生措施是否合格洗手手消未做是否存 在 问 题时间：检查人：整改措施整改效果时间：检查人：第一季度手卫生依从性自查记录（1月）姓看'j项目手卫生指征手卫生措施是否合格洗手手消未做是否存 在 问 题时间：检查人：整改措施整改效果时间：检查人：第一季度手卫生依从性自查记录（2月）姓看'j项目手卫生指征手卫生措施是否合格洗手手消未做是否存 在 问 题时间：检查人：整改措施整改效果时

13、间：检查人：十七、第一季度环境卫生学检测表月份采样日期标本种类采样人结果不合格合格率12月问题及整改1月采样日期标本种类采样人结果不合格合格率问题及整改2月采样日期标本种类采样人结果不合格合格率问题及整改十八.第一季度科室感染小组自查记录（12月）项目内容检查地点/内容手手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、清洗室口消毒室口卜送车口卜收车口其卫擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内他生职防护用品数量充足，在有效期内外科口罩口帽子口手套口隔离衣口护业目镜/囿罩口防护鞋口围裙口其他防执行标准防护，按要求使用PPE口护士 口技术员口实习生 其他护环各室整洁，无积灰，无污迹，无发霉，无异味口灭菌机

14、口清洗机 口手工清洗池 口超声境清洗装置 口干燥设备 口洗手间 口其他设工作区整洁，无积灰，无明显污迹台面口电脑 口键盘口鼠标 口地板口施风口 口其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放,台面 口水池 口抹布 口消毒液口地巾/消毒方法正确拖把口地板口其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内初洗间 口清洗间 口打包间 口其他消无菌与非无菌物品分区存放。口无菌物品存放间口待消毒物品存放处口毒一次性无菌物品口其他灭污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回污物回收口洁物下送口污物车清洗消毒菌收，回收工具每次用后清洗消毒。手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤冲洗 口洗涤口漂洗口终末漂洗进行用干燥设备

15、进行干燥是口否口其他检有器械清洗质量检测口目测口放大镜测灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物口是口否压力灭菌器每日 BD检测，每周生物检测口是口否每周抽查清洗、消毒、火菌质量，有记录。后 无特殊感染物品按特定处理流程处理口是口否存在问题时间：检查人：整改措施落实情况时间：检查人：科室感染小组自查记录（1月）项目内容检查地点/内容手手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、清洗室口消毒室口卜送车口卜收车口其卫擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内他生职防护用品数量充足，在有效期内外科口罩口帽子口手套口隔离衣口护业目镜/囿罩口防护鞋口围裙口其他防执行标准防护，按要求使用PPE口护士 口技术员口实习生

16、 其他护环各室整洁，无积灰，无污迹，无发霉，无异味口灭菌机 口清洗机 口手工清洗池 口超声境清洗装置 口干燥设备 口洗手间 口其他设工作区整洁，无积灰，无明显污迹台面口电脑匚键盘口鼠标 口地板 口施风口 口其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放,台面 口水池 口抹布口消毒液口地巾/消毒方法正确拖把口地板口其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内初洗间 口清洗，可 口打包间 口其他消无菌与非无菌物品分区存放。口无菌物品存放间口待消毒物品存放处口毒一次性无菌物品口其他灭污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回污物回收口洁物下送口污物车清洗消毒菌收，回收工具每次用后清洗消毒。手工清洗按冲洗、洗涤、

17、漂洗、终末漂洗步骤冲洗 口洗涤口漂洗口终末漂洗进行用干燥设备进行干燥是口否口其他检有器械清洗质量检测口目测口放大镜测灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物口是口否压力灭菌器每日 BD检测，每周生物检测口是口否每周抽查清洗、消毒、火菌质量，有记录。后 无特殊感染物品按特定处理流程处理口是口否存时间：在问检查人：题整改措施落实情况时间:检查人:科室感染小组自查记录（2月）项目内容检查地点/内容手手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、清洗室口消毒室口卜送车口卜收车口其卫擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内他生职防护用品数量充足，在有效期内外科口罩口帽子口手套口隔离衣口护业目镜/囿罩口防护鞋口围裙口

18、其他防执行标准防护，按要求使用PPE口护士 口技术员口实习生 其他护环各室整洁，无积灰，无污迹，无发霉，无异味口灭菌机 口清洗机 口手工清洗池 口超声境清洗装置 口干燥设备 口洗手间 口其他设工作区整洁，无积灰，无明显污迹台面口电脑 口键盘口鼠标 口地板口施风口 口其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放,台面 口水池 口抹布 口消毒液口地巾/消毒方法正确拖把口地板口其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内初洗间 口清洗间 口打包间 口其他消无菌与非无菌物品分区存放。口无菌物品存放间口待消毒物品存放处口毒一次性无菌物品口其他灭污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回污物回收口洁物下送口污物车清

19、洗消毒菌收，回收工具每次用后清洗消毒。手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤冲洗 口洗涤口漂洗口终末漂洗进行用干燥设备进行干燥是口否口其他检有器械清洗质量检测口目测口放大镜测灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物口是口否压力灭菌器每日 BD检测，每周生物检测口是口否每周抽查清洗、消毒、火菌质量，有记录。后 无特殊感染物品按特定处理流程处理口是口否存时间：在问检查人：题整改措施落时间：实检查人：情况十九、第一季度医院感染小组会议记录二十、第二季度供应室无菌物品存放区环境监控表指标： 温度：24 C；湿度70 %月份第一周第二周第三周第四周合格率温度湿度温度湿度温度湿度温度湿度温度湿度345问题与

20、整改：卜一、第二季度供应室清洗流程抽查表抽查清洗过程有无缺陷，每周一次。月份第一周第二周第三周第四周初洗超声机洗初洗超声机洗初洗超声机洗初洗超声机洗345问题与整改：二十二、第二季度多酶液使用抽查抽查日机洗锅次，多酶用量核查实物剩余量。月份第一周第二周第三周第四周机洗多酶机酶机洗多酶机酶机洗多酶机酶机洗多酶机酶锅次用量比率锅次用量比率锅次用量比率锅次用量比率345问题与整改：二十三、第二季度纯水质量抽查表纯水检测合格后使用，每周一次。指标：纯水应符合电导率0 156/cm 。月份第一周曲/cm第二周面/cm第三周曲/cm第四周必/cm345问题与整改：二十四、二季度纸塑包装封口机密合度测试登记

21、表机型：封口参数设定：I12345678910111213141516171819202122232425262728293031345问题与整改：二十五、第二季度器械清洗、性能质量检查记录物品名称清洗质量检查器械性能检查数量准确签名无污物无污迹无水印无血迹无锈迹干燥闭合性锐利性外观完整灵活性配套性备注检查总数：合格数量：性能检查合格数量：效果评价组长签名不合格数量：合格率：性能检查不合格数量：性能检查合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因：整改措施：二十六、第二季度器械包装、灭菌质量检查记录物品名称包装质量检查抽查数量签名包装材 料包装方 法物品名 称包装者 姓名灭菌日 期失效日 期锅号锅次包外

22、胶带包内指示 卡器械摆 放是否湿 包备注包装质量检查总数：合格数量：火菌检查合格数量：效果评价组长签名不合格数量：合格率：不合格数量：合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因：整改措施：二十七、第二季度器械灭菌、存放质量检查记录物品名称火菌质量检查存放质量检查抽查数量签名水、电、汽灭菌器 检查B-D监测物品装 载、摆放物理监 测化学监 测生物 监测运行 程序分区、分 架存放效期 内温度、湿 度清洁、消 毒备注火菌质量检查总数：合格数量：存放检查合格数量：效果评价组长签名不合格数量：合格率：不合格数量：合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因：整改措施：二十八、第二季度清洗消毒器使用记录物品名称物品数量清洗

23、过程检查消毒、润滑、干燥过程检查清洗器内 舱清洁、 干燥清洗器 内舱消 毒签名清洗用 水电、汽程序开 始时间程序选择 及运行清洗 水温清洗 剂清洗过 程监测消毒 温度消毒 时间润滑 剂干燥 效果程序结 束时间备注清洗器使用总数：合格数量：效果评价组长签名不合格数量：合格率：缺陷发生环节：缺陷发生原因：整改措施：二十九、第二季度灭菌器使用记录火菌日期：火菌设备号：操作人/复检人：火菌程序：器械 敷料液体其它灭菌锅次：灭菌参数设定：温度：压力：火菌总时长/灭菌有效时间:BD测试：合格 不合格化学监测：合格 不合格生物监测：合格 不合格火菌阶段观测：温度：火菌前：火菌中：火菌后：压力：脉动：火菌：结

24、束：打印t己录：合格不合格火菌开始时间/火菌结束时间：每锅包外胶带：每锅包内指示卡：物口口名称/编会数量物口口名称/编会数量物口口名称/编会数量物口口名称/编会数量物口口名称/编会数量三十、第二季度科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人：参加人：（签名）培训主要内容：考核成绩汇总姓名成绩姓名成绩姓名成绩培训总结三十一.第二季度手卫生依从性自查记录（3月）姓看'j项目手卫生指征手卫生措施是否合格洗手手消未做是否存 在 问 题时间：检查人：整改措施整改效果时间：检查人：手卫生依从性自查记录（4月）姓看'j项目手卫生指征手卫生措施是否合格洗手手消未做是否存 在 问 题时间

25、：检查人：整改措施整改效果时间：检查人：手卫生依从性自查记录（5月）姓看'j项目手卫生指征手卫生措施是否合格洗手手消未做是否存 在 问 题时间：检查人：整改措施整改效果时间：检查人：三十二、第二季度环境卫生学检测表月份采样日期标本种类采样人结果不合格合格率3月问题及整改4月采样日期标本种类采样人结果不合格合格率问题及整改5月采样日期标本种类采样人结果不合格合格率问题及整改三十三.第二季度科室感染小组自查记录（3月）项目内容检查地点/内容手手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、清洗室口消毒室口卜送车口卜收车口其卫擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内他生职防护用品数量充足，在有效期内外

26、科口罩口帽子口手套口隔离衣口护业目镜/囿罩口防护鞋口围裙口其他防执行标准防护，按要求使用PPE口护士 口技术员口实习生 其他护环各室整洁，无积灰，无污迹，无发霉，无异味口灭菌机 口清洗机 口手工清洗池 口超声境清洗装置 口干燥设备 口洗手间 口其他设工作区整洁，无积灰，无明显污迹台面口电脑 口键盘口鼠标 口地板口施风口 口其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放,台面 口水池 口抹布 口消毒液口地巾/消毒方法正确拖把口地板口其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内初洗间 口清洗间 口打包间 口其他消无菌与非无菌物品分区存放。口无菌物品存放间口待消毒物品存放处口毒一次性无菌物品口其他灭污物回收

27、和洁物下送分车进行，污物封闭回污物回收口洁物下送口污物车清洗消毒菌收，回收工具每次用后清洗消毒。手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤冲洗 口洗涤口漂洗口终末漂洗进行用干燥设备进行干燥是口否口其他检有器械清洗质量检测口目测口放大镜测灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物口是口否压力灭菌器每日 BD检测，每周生物检测口是口否每周抽查清洗、消毒、火菌质量，有记录。后 无特殊感染物品按特定处理流程处理口是口否存在问题时间：检查人：整改措施落实情况时间：检查人：科室感染小组自查记录（4月）项目内容检查地点/内容手手卫生设施性能、数量合格（水龙头、洗手液、口清洗室口消毒室 口卜送车口卜收车口其卫擦手纸）

28、，手消剂数量充足，在有效期内他生职防护用品数量充足，在有效期内口外科口罩 口帽子口手套口隔离衣口护业目镜/囿罩口防护鞋口围裙口其他防执行标准防护，按要求使用PPE口护士口技术员 口实习生 口其他护环各室整洁，无积灰，无污迹，无发霉，无异味口灭菌机 口清洗机 口手工清洗池 口超声境清洗装置 口干燥设备 口洗手间 口其他设工作区整洁，无积灰，无明显污迹台面口电脑匚键盘口鼠标 口地板 口施风口 口其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放,台面 口水池 口抹布口消毒液口地巾/消毒方法正确拖把口地板口其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内初洗间 口清洗，可 口打包间 口其他消无菌与非无菌物品分区存放

29、。口无菌物品存放间口待消毒物品存放处口毒一次性无菌物品口其他灭污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回污物回收口洁物下送口污物车清洗消毒菌收，回收工具每次用后清洗消毒。手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤冲洗 口洗涤口漂洗口终末漂洗进行用干燥设备进行干燥是口否口其他检有器械清洗质量检测口目测口放大镜测灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物口是口否压力灭菌器每日 BD检测，每周生物检测口是口否每周抽查清洗、消毒、火菌质量，有记录。后 无特殊感染物品按特定处理流程处理口是口否存时间：在问检查人：题整改措施落实情况时间:检查人:科室感染小组自查记录（5月）项目内容检查地点/内容手手卫生设施性能、数量

30、合格（水龙头、洗手液、清洗室口消毒室口卜送车口卜收车口其卫擦手纸），手消剂数量充足，在有效期内他生职防护用品数量充足，在有效期内外科口罩口帽子口手套口隔离衣口护业目镜/囿罩口防护鞋口围裙口其他防执行标准防护，按要求使用PPE口护士 口技术员口实习生 其他护环各室整洁，无积灰，无污迹，无发霉，无异味口灭菌机 口清洗机 口手工清洗池 口超声境清洗装置 口干燥设备 口洗手间 口其他设工作区整洁，无积灰，无明显污迹台面口电脑 口键盘口鼠标 口地板口施风口 口其他污洗间整洁，保洁用品数量充足，按要求存放,台面 口水池 口抹布 口消毒液口地巾/消毒方法正确拖把口地板口其他医疗废物分类正确，锐器放入锐器盒内初洗间 口清洗间 口打包间 口其他消无菌与非无菌物品分区存放。口无菌物品存放间口待消毒物品存放处口毒一次性无菌物品口其他灭污物回收和洁物下送分车进行，污物封闭回污物回收口洁物下送口污物车清洗消毒菌收，回收工具每次用后清洗消毒。手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤冲洗 口洗涤口漂洗口终末漂洗进行用干燥设备进行干燥是口否口其他检有器械清洗质量检测口目测口放大镜测灭菌器械包小于7公斤，内放化学指示物口是口否压力灭菌器每日 BD检测，每周生物检测口是口否每周抽查清洗、消毒、火菌质量，有