重症监护室CRRT应用

1、重症监护室CRRT应用主讲人：祁丽丽2015.8.5岳阳医院岳阳医院 ICUCRRT概念n连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement theraphy），采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。n近年来，随着新的CRRT理念的形成， CRRT已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，从而提出以持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)的命名更为合适。n常见临床应用：肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。2015.8.5岳阳医院岳阳医院 ICUCRRT

2、特点nCRRT是连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式n其特点：n1、血流动力学稳定n2、溶质清除率高n3、清除炎性介质n4、提供充分的营养支持2015.8.5岳阳医院岳阳医院 ICUCRRT不足n与血液透析（IHD）相比：n1、需要连续抗凝；n2、间断性治疗会降低疗效；n3、滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；n4、采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；n5、能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；n6、费用较高；n7、可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等CRRT原理 1.弥散2.对流3.吸附2015.8.5岳阳医院岳阳医院 IC

3、U2015.8.5岳阳医院岳阳医院 ICU弥散n溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 2015.8.5岳阳医院岳阳医院 ICU对流n溶质隨水流移动, “溶剂拖移”，与超滤连在一起血液透析hemodialysis（HD） 血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。血液滤过hemofiltration（HF） 血液滤过是模拟正常肾小

4、球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESS血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF） 为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patie

5、nt)HIGH PRESSLOW PRESSHIGH CONCLOW CONC2015.8.5岳阳医院岳阳医院 ICU连续性血液连续性血液滤过滤过连续性血液连续性血液透析透析 连续性血液连续性血液透析滤过透析滤过 缓慢连续性缓慢连续性超滤超滤 CA(V)VHCA(V)VHD CA(V)HDFA(V)SCUF清除溶质 清除溶质 清除溶质和液体 清除液体 对流主要弥散+少量对流弥散+对流对流C CRRTRRT常用模式及原理、目的常用模式及原理、目的分子量大小分子量大小代表物质代表物质清除机制清除机制小分子溶质（MW50000）白蛋白 对流2015.8.5岳阳医院岳阳医院 ICU吸附n通过正负电荷的

6、相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物( 如补体/炎症介质、内毒素等)。 血液灌洗 血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有毒物质被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。血浆置换 血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分后，弃血浆，再将细胞与等量的置换液一起返回患者体内。2015.8.5岳阳医院岳阳医院 ICUCRRT血管通路的建立n重症患者CRRT的血液透析疗程短得多，因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘，可选股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉n

7、首选股静脉置管，n1、压迫止血效果好，血肿发生率低n2、导管相关性感染的发生率低n3、穿刺方便、技术要求低n4、可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉2015.8.5岳阳医院岳阳医院 ICUCRRT置换液及透析液的配置原则n1、无致热原n2、电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节n3、 HCO3-可自由通过滤器而丢失，故需补充。缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或枸橼酸盐n4、置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方2015.8.5岳阳医院岳阳医院 ICU置换液配制n首选用碳酸氢盐配方n注意点

8、：n1、HCO3-易分解，随时用随时配n2、钙离子和碳酸根离子易发生结晶，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注2015.8.5岳阳医院岳阳医院 ICU置换液配方nA液：生理盐水3000mln 灭菌注射用水750mln 5%葡萄糖250mln 5%氯化钙150ml或10%葡萄糖酸钙30mln 25%硫酸镁3.2mln 10%氯化钾10mlnB液：5%碳酸氢钠250ml，静脉注入2015.8.5岳阳医院岳阳医院 ICU前置换n优点：减少滤器凝血，滤器寿命较长n缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%置换液置换液 滤过液滤过液2015.8.5岳阳医院岳阳医院 IC

9、U后置换n优点：无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高n缺点：易发生凝血，堵塞滤器2015.8.5岳阳医院岳阳医院 ICUCRRT抗凝n全身抗凝n无出血风险的重症患者行CRRT时n局部抗凝n对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑n无抗凝剂方法n无相关技术和条件时2015.8.5岳阳医院岳阳医院 ICU抗凝剂肝素n全身抗凝方案：n一般首次负荷剂量20005000 IU静注，维持剂量500-2000 IU/h；或负荷剂量2530 IU/kg静注，然后以510 IU/（kgh）的速度持续静脉输注n需每46 h监测APT

10、T，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍2015.8.5岳阳医院岳阳医院 ICU抗凝剂肝素n局部抗凝n肝素局部抗凝，一般以10001666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白n监测APTT：体外：滤器后需=60Sn 体内：动脉端肝素泵前：100ml/min）无有效降低,应在15min内更换配套或停止治疗滤器阻塞判断标准n滤器凝血nTMP达到或超过 450mmHgnP达到或超过 +250mmHg空气报警：AIR IN BLOODn原因：n预冲不充分n接口不紧密n肝素泵单向阀取下n气泡捕捉器n其他：利器空气报警处理其

11、他报警n置换液空n透析液空n抗凝剂空n废液袋满n仪器晃动提前准备及时更换更换时避免空气进入CRRT的适应症 CRRT新理念的出现使得人们逐步认识到CRRT不仅是替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持， 故人们提出其适应症分为肾脏替代治疗及器官支持治疗两部分。 CRRT适应症 肾脏替代治疗指征n急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒， 肺水肿；n尿毒症并发症；n控制溶质水平；n清除过多液体负荷；n调节酸碱和电解质平衡。CRRT适应症多器官支持治疗指征n营养支持；n急性心衰时清除液体；n心肺旁路时清除液体与炎症介质；nSepsis时调节细胞因子平衡；n肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸；n急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质；nMODS时调节液体平衡。2015.8.5岳阳医院岳阳医院 ICUCRRT适应症欧洲ICU中CBP应用指征n非梗阻性少尿（尿量200 ml/12h)；无尿/极度少尿（尿量6.5 mmol/L)；n严重代谢性酸中毒 (血pH30 mmol/L)；n明显的组织水肿 (尤其是肺)；n尿毒症性脑病； 尿毒症心包炎；尿毒症神经/肌肉损伤；n严重高钠血症 (160 mmol/L)或低钠血症 (115 mmol/L)；n难以控制的高热；n药物过量和可透析的毒素；n有肺水肿或ARDS的危险性，需大量输入血制品又有凝血机