内镜鼻窦手术 (2)ppt课件

1、内镜鼻窦手术 同仁医院阅历引见 一、围手术常规处置入院与术前n1、七大常规n2、鼻分泌物涂片、变应原皮试皮肤点刺、n g 总/过筛/特异性n3、嗅功能、鼻阻力n4、CT 骨窗 3 张程度/冠状/矢状位 W2000 L200 n 软组织窗 1张 冠状位 W350 L40n5、抗生素口服n6、激素 甲泼尼龙片24mg 或泼尼松片30mg 晨起顿服n 短期治疗10-14天 维持治疗 根据病情每5天减1片7、粘液促排剂 吉诺通 0.3 Tid入院与术前n8、内科病：n 哮喘呼吸科、麻醉科会诊n 肺功能正常原那么上急性发作3月后才思索手术n 手术能控制鼻部病症，难彻底治愈；对哮喘控制 n 有一定作用，不

2、能治愈哮喘。手术开放应充分，n 多去筛房黏膜、骨隔，减少变应原接触。n 高血压测血压Bidn 利血平耗竭肾上腺素受体贮藏、阿司匹林术 n 前停用1周，内科调整药物。n 糖尿病监测空腹及三餐后血糖n9、立止血 2Ku 术前30 im / 2Ku 术中 入壶术后与出院n1、静脉抗生素3-5天后改口服10天n2、激素口服鼻用抽纱条后即用，中隔手n 术术后周用n3、促排剂抽纱条后即用n4、鼻冲洗抽纱条后，中隔矫正推迟-n 天n5、纱条天取，中道硅胶短管周以上n 取，硅胶片周取术后与出院n6、哮喘并鼻息肉留意阿司匹林不耐受，尽量n 不用非甾体抗炎药n7、出院前清理次，n 随诊术后月每周或每周 次；n 个

3、月每周或月次；n 月后月至半年复诊次鼻窦炎不伴n 鼻息肉或月复诊次伴鼻息肉。 手术麻醉n、一概全麻，仰卧位n、控制性低血压，异丙酚瑞芬太尼，必要n 时加吸入，普通血压控制90/50mmHg左右，n 特别强调低血压，可加用硝甘艾洛，血 n 压控制70-8040-30mmHgn、加用局麻表麻，减少术中血压动摇鼻内镜手术器械二、内镜鼻窦手术操作二、内镜鼻窦手术操作鼻窦炎鼻息肉鼻内镜下手术n原那么在鼻内镜直视察看下，去除病灶、改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能并尽能够保管鼻腔、鼻窦构造为其前提，到达治愈的鼻病的目的。、去息肉n分清根蒂，钳取少许送病理，用转切吸。、切钩突n常规法球刀或剥离子沿钩突前缘切开

4、黏膜并剥离钩突骨质，中甲剪剪断上下端，钳去钩突。n摇门式用刀在中甲穹窿下方切开钩突，反张钳做下方切口，钩突后方插入刮匙或探针，将钩突从鼻腔外侧壁剔除45度钳咬除。3、筛窦开放n前组咬开筛泡前壁，切吸转切除筛泡前内壁n后组切吸转自中甲基板程度和垂直部穿透进入上鼻道，识别上鼻甲，从下向上，由内而外，由前及后开放后组气房防止损伤眶纸板与颅底。n仅开前组筛窦，保管筛泡前下缘3-4以构成共同引流通道的后上缘；如开后组，保管筛泡前下缘1-2,以方便入后组筛窦。n术前细读判别有否颅底低位与nodi气房、蝶窦开放n自然口判别：普通在上甲中下1/3交界处能找到，普通需切除上甲下1/3以方便暴露；难识别，可从后鼻

5、孔上缘向蝶筛隐窝处1.2cm处探查或穿刺。n可经自然口或后筛开放蝶窦，无病变可不扩展，有病变需向上、内、外扩展。n处置原那么： 取决于蝶窦有否病变，如蝶窦内有病变，普通蝶筛隐窝也有病变，为不破坏中甲稳定性，尽量经后筛开放蝶窦，窦口扩展约5mm以上，并尽量与后筛相通；如蝶窦内没有明显病变，普通蝶筛隐窝能够没有或有细微病变，可经蝶筛隐窝探查蝶窦口或开放蝶窦。n留意防止向下扩展时损伤窦口下方蝶腭动脉分支。术前细读区分蝶上筛房和蝶窦。、上颌窦开放n改30或70度镜，用剥离子或反张钳去钩突尾端骨质，切吸转修平黏膜，留意保管上颌窦口后下缘自然引流途径。n处置原那么：上颌窦无明显病变，切除钩突即可暴露窦口，

6、无需向后囟扩展，以免额窦及前筛分泌物倾倒入上颌窦内；有副口，反张钳或切吸转与自然口打通；上颌窦内较多息肉、真菌或粘稠分泌物等病变，窦口开放到后囟，有利于去除病变与术后察看。n去后囟不可过分向后，易损伤蝶腭动脉鼻后外侧分支。n窦内细微病变，窦口开放不宜过大小于5mm，窦内NO浓度过低，抑菌作用减弱。、额窦开放n额隐窝是前组筛窦靠前上的部分，与额窦直接相连，外侧界为纸样板，内侧界为中鼻甲，前界为鼻丘气房后上壁或额鼻嵴，后界为筛泡前壁或筛泡前隐窝。n额隐窝分布多个前筛气房：额隐窝气房n鼻丘气房：鼻丘气房：“最前筛房，鼻腔外侧壁中甲垂最前筛房，鼻腔外侧壁中甲垂直附着处前隆起，毗邻泪囊窝。直附着处前隆起

7、，毗邻泪囊窝。n额气房：均位于鼻丘气房上方。单一气房未超额气房：均位于鼻丘气房上方。单一气房未超额鼻嵴为额鼻嵴为型；个以上仍未超额鼻嵴为型；个以上仍未超额鼻嵴为型；型；超越额鼻嵴但未及额鼻嵴至额窦顶连线的一半超越额鼻嵴但未及额鼻嵴至额窦顶连线的一半为为型；超越额鼻嵴至额窦顶连线的一半为型；超越额鼻嵴至额窦顶连线的一半为型，型，型可为单个也可多个。型可为单个也可多个。n眶上筛房：筛气房从额隐窝延伸至眶上进入额眶上筛房：筛气房从额隐窝延伸至眶上进入额隐窝外侧壁，可以是多个，开口于额窦口外后隐窝外侧壁，可以是多个，开口于额窦口外后侧。侧。额隐窝气房n额泡气房：筛泡上筛房沿颅底气化从额隐窝后额泡气房：

8、筛泡上筛房沿颅底气化从额隐窝后进入额窦，后壁是颅底的前颅窝，前界必需进进入额窦，后壁是颅底的前颅窝，前界必需进入额窦，位于真额窦气化通道后面。入额窦，位于真额窦气化通道后面。n上筛泡气房：筛泡上的气房，上壁颅底的前颅上筛泡气房：筛泡上的气房，上壁颅底的前颅窝，前界不能进入额窦。窝，前界不能进入额窦。n额窦中隔气房：额窦中隔气化，与鸡冠气化有额窦中隔气房：额窦中隔气化，与鸡冠气化有关。关。n终末隐窝：钩突上缘向外附着于眶纸板时与之终末隐窝：钩突上缘向外附着于眶纸板时与之构成的空间，位于钩突外侧，额窦口下方。构成的空间，位于钩突外侧，额窦口下方。图1：冠状位A、B 和C、程度位D 和E和左侧矢状位

9、FCT 示额窦区域3 个气房，最内侧的是额窦间隔气房*，向后与中间的额窦*交融 最外侧的是眶上筛房*。ANC鼻丘气房；EB筛泡。图 2：冠状位A、B 和C、左侧矢状位D、右侧矢状位E和程度位F和CT 示额窦区域3 个气房，左侧的2 个气房*是2 个额窦气房，向后交融在一同。左侧鼻丘气房A上方的单个气房为型额气房*，右侧鼻丘气房上方的气房是型额气房箭头，其后上方的是额泡气房*。图 3：冠状位A和右侧矢状位B显示筛泡EB上方的筛泡上气房*。额隐窝气房n眶上筛房、筛泡上气房、额泡气房、额窦间隔气房和鼻丘气房的出现率分别为5.4、36.6、9.0、12.4和94.1.n额气房的出现率近40四型额气房的

10、出现率分别为24.4、7.0、8.2和0，最多见的是型，其它类型少见额隐窝气房n正常人群中鼻丘气房的出现率达 94.1，阐明鼻丘气房是稳定可靠的临床解剖标志，经鼻丘径路可平安开放额窦。n钩突前上部参与组成鼻丘气房，后上部在中鼻甲与鼻腔外侧壁前附着端后方进入额隐窝，钩突后上端附着点的定位，决议了额窦引流通道的走行方向。超越半数的钩突53.0向外附着于眶纸板，额窦经筛漏斗内侧引流至中鼻道，有8.3的钩突向上或向内侧附着于颅底2.1或中鼻甲5.2，额窦引流入筛漏斗，经半月裂引流至中鼻道。近40的钩突39.7有两个附着点，额窦引流入筛漏斗。额窦手术解剖标志：n钩突根据冠位钩突根据冠位CT提示钩突上端附

11、着部位，额隐窝气提示钩突上端附着部位，额隐窝气房分型：房分型：n 型：钩突上部附着眶纸板，额窦直接引流到中鼻道，型：钩突上部附着眶纸板，额窦直接引流到中鼻道，钩突内侧与中甲间气房口为额窦开口，即额窦经钩突钩突内侧与中甲间气房口为额窦开口，即额窦经钩突内侧引流至鼻腔。内侧引流至鼻腔。n 型：钩突上部附着在中甲根部、颅底或上端分叉，型：钩突上部附着在中甲根部、颅底或上端分叉，额窦经筛漏斗引流到中鼻道，钩突外侧与纸样板间气额窦经筛漏斗引流到中鼻道，钩突外侧与纸样板间气房口为额窦开口，即额窦经钩突外侧经筛漏斗出半月房口为额窦开口，即额窦经钩突外侧经筛漏斗出半月裂引流至鼻腔。裂引流至鼻腔。n钩突上端附着

12、位置与额窦引流方式相关，切钩突时保钩突上端附着位置与额窦引流方式相关，切钩突时保管其上端作为解剖参考标志。管其上端作为解剖参考标志。额窦手术解剖标志：n鼻丘外侧鼻骨和泪骨，前方上颌鼻丘外侧鼻骨和泪骨，前方上颌骨额突，上方额隐窝和额窦，下外骨额突，上方额隐窝和额窦，下外侧钩突，后方额隐窝和筛漏斗，后侧钩突，后方额隐窝和筛漏斗，后外侧与纸样板相连外侧与纸样板相连70-90%人存人存在鼻丘气房，构成额窦底前部，去在鼻丘气房，构成额窦底前部，去除鼻丘顶壁除鼻丘顶壁(额窦底额窦底)可入额窦。可入额窦。鼻内额窦手术Draf分型：nDraf：去除额窦口下方阻塞额窦引流的前筛气房，保证额窦口引流通畅。nDra

13、f：去除突入额窦的筛房，中甲和纸样板间扩展额窦口。nDraf：去除单侧鼻中隔和眶内壁间的额窦底壁，扩展额窦口。nDraf：去除双侧额窦底壁以及相邻鼻中隔，建立双侧贯穿的额窦引流通道(鼻内完成即改良Lothrop手术)。图1：Draf型手术女性，56 岁，慢性鼻窦炎。A：冠状位CT 示右侧鼻丘气房星号及其上方的额窦FS。B：70 度鼻内镜下示去除鼻丘气房的下、内和后壁，暴露额窦引流通道FS。MT=中鼻甲。图2：Draf A 型手术女性，56 岁，慢性鼻窦炎。A：冠状位CT 示左鼻丘气房星号及其上方的额窦FS，钩突上端分支附着于颅底。B：70度鼻内镜下示在中鼻甲和眶纸板扩展额窦口，箭头指向钩突残端

14、。图 3：Draf B 型手术女性，55 岁，左鼻腔鼻窦复发性乳头状瘤。A：冠状位CT 示左侧额筛区域软组织影。B：70 度鼻内镜下示在鼻中隔NS和眶纸板间扩展额窦口箭头。图 4：鼻内镜下改良Lothrop 手术Draf 型男性，23 岁，左鼻腔鼻窦复发性乳头状瘤。A 和B：术前冠状位CT 示双侧额筛区占位病变。C：术后8个月70 度鼻内镜下见术腔黏膜光滑。NS鼻中隔；FS额窦。箭头指向额窦间隔。手术方式n0度镜技术(鼻丘径路)：以Wormald为代表，0度镜下操作，以鼻丘为标志切除额隐窝前壁进入额窦，用中甲根部或中甲腋黏膜瓣修复额隐窝前壁裸露骨面。先作中甲根部或中甲腋黏膜瓣，钳咬鼻丘前壁入鼻

15、丘，额窦探针沿鼻丘气房后壁后方探查额窦口，确认有气房进一步咬除鼻丘后和顶壁，去除额气房，充分暴露额窦口，黏膜瓣修复额隐窝前壁裸露骨面。手术方式n70度镜技术(钩突径路)：保管钩突上端作解剖标志，钩突上部附着眶纸板，术中在钩突附着缘与中甲间探查额窦口；钩突上部附着在中甲根部、颅底或上端分叉，术中在钩突附着缘与眶纸板间探查额窦口。钩突径路和鼻丘径路的主要区别：n 钩突径路 鼻丘径路n中心 对钩突上端附着点 对鼻丘气房及额n 位置的评价和处置 气房的评价和处置n操作方向 从后下向前上 从前下向后上n对鼻丘气房的处置 未强调， 强调，大部去除n 多开放其后内壁 n对钩突的处置 强调去除其上部 在实践操

16、作中已去除n手术设备 对带角度的鼻内镜 对带角度的鼻内镜n 和手术器械要求较高 和手术器械要求较低复杂额窦病变鼻内镜手术n额窦口前后径小和或内鼻嵴发育不良、前期内镜手术失败需再手术、广泛额窦鼻息肉、额窦外伤、额窦肿瘤等以及额窦骨成形脂肪填充失败的病例。n改良经鼻内镜Lothrop手术处置原那么：n保管钩突残端与筛泡前上壁，可作为对额隐窝定位解剖标志，多数切除钩突残端，额隐窝便已开放，无需对额隐窝过多操作除非存在大鼻丘气房、额泡或眶上筛房raf。n开放额隐窝Draf Draf)：要有充分的理由：最大程度药物治疗没有可以改善额窦病症；部分前筛切除未能胜利。额隐窝本身积脓，不是对其手术的理由，额隐窝

17、手术进展手术仅有少数几个理由，包括额窦真菌病；气压性损伤；粘液囊肿；引起阻塞的骨瘤等此区域的其他病理改动。n额窦口操作而不扩展，易术后狭窄操作之必扩展之4mm。手术并发症：n鼻内镜额窦手术的并发症可大致分为：n筛前动脉损伤、眶纸板损伤和前颅底骨折等术中并发症n额窦引流通道狭窄闭锁和复发性额窦炎等术后并发症。手术并发症n由于术中出血、解剖标志不清、筛前动脉管扩展或低位等,均导致手术误伤筛前动脉管,继而累及筛前动脉。筛前动脉一旦受损,压迫或电凝止血多无困难。警惕术后能够出现的眶内或颅内出血,必要时请眼科和神经外科协助诊疗。n术中损伤前颅底骨质导致骨折,能够引起脑脊液鼻漏,术中即可见清亮液体自额隐窝

18、后上流出,应及时修补漏孔, 多可防止严重后果。手术并发症n额窦引流通道术后狭窄和闭锁是手术失败的主要缘由,常与术中对窦口周围黏膜处置不当有关, 轻者术后额窦炎反复发作,个别患者可引起突入颅内的宏大黏液囊肿。n防止引流通道狭窄和闭锁应留意以下几点: 严厉掌握鼻内镜下额窦开放术的顺应证; 在熟练掌握部分解剖学知识的根底上精细操作; 谨慎运用电动吸引切割系统,妥善维护窦口周围黏膜;必要时在窦口置管等。鼻中隔矫正鼻甲减容手术n主要针对鼻中隔与鼻腔侧壁构造异常引起的鼻腔阻塞，纠正鼻腔病理性改动，调整双侧气流对称性分布，维系鼻腔正常生理功能。 一鼻中隔矫正韩式三线减张中隔手术开展史n鼻中隔粘膜下切除：切除

19、大面积软骨、骨质中隔支架切除过多中隔粘膜松弛摆动，鼻缓慢变形鼻背过宽、尖上区塌陷鞍鼻、中隔穿孔等n局限性鼻中隔成形局限性切除术：只切除弯曲软骨与骨质，坚持中隔支架与硬度只能矫正局限性中隔偏曲。n三线减张鼻中隔矫正术：按鼻中隔偏曲产生生物学规律，设计一种改良中隔矫正术式。保管大部分中隔软骨与正常骨性支架，只切除三条张力线区域部分少许的软骨及骨质，解除导致中隔偏曲应力。鼻中隔偏曲产生生物力学分析n颅骨早与中隔软骨晚发育不平衡：n 上颌骨、腭骨、额骨发育完成时中隔软骨还在生长鼻中隔上下均固定，无法延伸构成上下应力关系变异，主要集中于较薄弱中隔软骨与周边骨间衔接部位。n鼻中隔多个骨、软骨组成，各部分生

20、长不平衡：下方上颌骨鼻嵴、腭突、犁骨最先骨化，后中隔自后渐向前骨化后、下方筛垂直板、上颌骨腭突、犁骨骨化固定后，软骨部还在延伸生长。鼻中隔偏曲产生生物力学分析n发育不平衡呵斥张力，主要作用于中隔软骨前、下、后方三条张力线：n 方形软骨尾侧端与鼻小柱大翼软骨内侧脚 间前位偏曲n 鼻中隔软骨与筛垂直板结合处高位偏曲n 方形软骨与上颌骨鼻嵴、腭突、犁骨交界处后位偏曲以及形状各异的鼻嵴与距状突手术步骤：n、鼻前庭皮肤粘膜交界“形切口，且向鼻底延伸n、分别切口侧中隔粘骨膜，向上向后至筛垂直板及犁骨上后部，向下向后至鼻中隔软骨下端与上颌骨鼻嵴、犁骨结合处，并分别对侧粘骨膜。n、暴露个张力构成中心区域手术步

21、骤：n4、咬骨钳咬除条线性骨条： 方形软骨尾侧端垂直骨条约mm垂直软骨条； 鼻中隔软骨与筛垂直板结合处部分筛垂直板前缘垂直骨条； 咬除偏曲上颌骨鼻嵴、腭突骨鼻嵴、犁骨及基底部程度软骨条，n构成中隔方形软骨顶端衔接，分别左右两面，游离前、下、后三边。n5、软骨假设明显偏曲，凹面沿凹陷方向划痕数刀拉直软骨；重度高位偏曲，筛垂直板用咬骨钳夹持使其骨折而不切除。n6、对合双侧粘骨膜，填塞固定。手术特点 ：n按鼻中隔偏曲产生生物学规律，解除产生三条张力的中心区域，将变异应力关系恢复正常，有新应力关系引起中隔支架重新塑型，更微创，符合偏曲产生生物学规律，矫正中隔偏曲同时，减少并发症坚持中隔厚度与硬度；预防鼻锥、鼻尖下塌；减少中隔穿孔发生。n恢复较传统完全切除中隔骨质慢，保管软骨、术中骨折，肿胀时间延伸，耐心随访，防止鼻腔粘连、狭窄。n保管大部分中隔骨性支架，儿童手术非忌