肝硬化诊疗专家共识（2026版）

肝硬化诊疗专家共识（2026版）一、共识制定方法与适用范围本共识严格遵循循证医学证据分级标准，所有推荐意见均明确证据等级与推荐强度，避免因经验差异导致的诊疗偏差。本共识检索2020年1月—2025年12月PubMed、Cochrane图书馆、CNKI、万方数据库中肝硬化诊疗相关的随机对照试验、队列研究、系统评价结果，采用GRADE分级体系将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）4级，推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐（2）2级。

本共识适用于全国各级医疗机构消化科、感染科、肝病科、全科执业医师，覆盖18~80岁各种病因导致的肝硬化患者的筛查、诊断、治疗、全病程管理；妊娠合并肝硬化、合并终末期恶性肿瘤预期生存期<3个月的特殊人群不适用本共识。二、肝硬化的筛查与诊断代偿期肝硬化无特异性症状，国内临床漏诊率高达42%（据2024年全国肝病诊疗质量控制报告），规范的筛查路径是早诊早治、降低病死率的核心前提。2.1高危人群筛查策略符合以下任意1项的人群列为肝硬化高危人群，必须按固定频率完成筛查：1.慢性乙型/丙型肝炎病毒感染者；2.长期饮酒者（折合乙醇量男性≥40g/d、女性≥20g/d，持续5年以上）；3.非酒精性脂肪性肝病合并2型糖尿病/肥胖（BMI≥284.确诊自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病（Wilson病、血色病等）者；5.连续服用肝损伤药物（含不明成分中草药、抗结核药、免疫抑制剂）1年以上者。筛查频率为每6个月1次，检查项目包括腹部超声、肝脏弹性测定（FibroScan）、肝功能、甲胎蛋白（AFP）；乙型/丙型肝炎患者加做HBVDNA/HCVRNA检测。若检查满足以下任意1项触发条件，需立即启动确诊流程：①肝脏弹性值≥12.5kPa；②超声提示肝表面凹凸不平、实质回声增粗不均、门静脉内径≥13mm；③血小板计数<1002.2确诊诊断标准肝硬化确诊分病理诊断与临床诊断两类，优先选择病理诊断：1.病理诊断（金标准）：肝穿刺活检提示Metavir分期F4、或Ishak分期≥5，即可确诊（证据等级A，强推荐1）；2.临床诊断（无肝穿刺条件时）：满足以下任意2项及以上可临床确诊：①CT/MRI/超声提示肝硬化征象（肝裂增宽、左右叶比例失调、表面结节样改变）+门静脉高压征象（脾大、门静脉内径≥14mm、食管胃底静脉曲张）；②肝脏弹性测定值≥17.0kPa（排除急性肝炎、肝外胆汁淤积干扰）；③胃镜检查证实食管胃底静脉曲张（证据等级B，强推荐1）。失代偿期肝硬化诊断标准：在肝硬化病理/临床诊断基础上，出现以下任意1项即可确诊：①食管胃底静脉曲张破裂出血；②影像学证实腹腔积液；③肝性脑病；④自发性细菌性腹膜炎；⑤肝肾综合征；⑥总胆红素≥34.2μmol/L且持续2周以上。2.3病因学诊断要求所有确诊肝硬化的患者必须在10个工作日内完成病因排查，优先明确可逆转的病因：1.必查项目：乙肝五项+HBVDNA、丙肝抗体+HCVRNA、自身免疫性肝病抗体谱（ANA、SMA、AMA、LKM-1）、血清铜蓝蛋白+24小时尿铜（40岁以下患者必查）、铁代谢指标（血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度）、饮酒史与用药史追溯（证据等级A，强推荐1）；2.补充检查：常规病因排查阴性者，需行肝穿刺病理+肝病相关基因检测，排查罕见遗传代谢性肝病；3.鉴别诊断：需与特发性门静脉高压、先天性肝纤维化、晚期血吸虫病肝纤维化鉴别，核心鉴别点为上述疾病无肝实质弥漫性纤维化结节形成、肝功能损伤程度较轻。三、肝硬化的分期与风险分层传统代偿/失代偿二分法无法精准评估患者预后，基于门静脉高压程度的分层管理可将代偿期患者5年病死率降低22%（据2024年全球肝病多中心队列研究数据）。3.1代偿期肝硬化分层根据失代偿风险将代偿期患者分为2层，对应不同管理强度：1.低危代偿期：肝脏弹性值<20kPa、肝静脉压力梯度（HVPG）<10mmHg、无食管胃底静脉曲张，5年失代偿发生率<5%；2.高危代偿期：满足以下任意1项：HVPG≥10mmHg、存在轻度食管胃底静脉曲张、肝脏弹性值≥20kPa、血小板计数<1003.2失代偿期肝硬化分层根据并发症数量与器官功能状态将失代偿期患者分为3层，对应不同预后与干预强度：1.首次失代偿：仅出现单一并发症，无器官功能衰竭，1年病死率<20%；2.多次失代偿：1年内出现2种及以上并发症、或同一种并发症住院≥2次，1年病死率40%~60%；3.慢加急性肝衰竭（ACLF）：符合《肝衰竭诊疗指南（2022版）》ACLF诊断标准，合并1个及以上器官功能衰竭，28d病死率≥30%。四、肝硬化的核心治疗方案病因治疗是逆转早期肝硬化、降低失代偿风险的首要措施，所有治疗方案必须以病因控制为核心，禁止无病因依据的经验性“保肝”治疗。4.1病因治疗根据病因选择精准干预方案，所有方案需明确量化目标与禁忌：1.慢性乙型肝炎肝硬化：无论ALT水平、HBeAg状态，只要HBVDNA可检测到，必须启动核苷（酸）类似物治疗，优先选择丙酚替诺福韦（TAF）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、恩替卡韦（ETV）；严禁随意停药（停药后病毒反弹诱发肝衰竭的风险高达15%）；治疗目标为HBVDNA持续低于检测下限（<20IU/mL），每3~6个月复查病毒学指标（证据等级A，强推荐1）。2.慢性丙型肝炎肝硬化：无论肝功能代偿状态，只要HCVRNA阳性，必须启动直接抗病毒药物（DAA）治疗，优先选择泛基因型方案（索磷布韦维帕他韦），疗程12周；失代偿期患者需联合利巴韦林，治疗结束后随访12个月确认持续病毒学应答（SVR），SVR后每6个月筛查肝细胞癌（证据等级A，强推荐1）。3.酒精性肝硬化：必须完全戒酒（包括含酒精的饮料、酒制食物），戒酒24周后肝脏弹性值平均可下降3.2kPa（据2023年国内多中心研究）；戒酒初期（前2周）给予地西泮每次2.5~5mg、每日3次口服预防戒断综合征，严禁使用氯丙嗪等肝损伤风险高的镇静药物；同时补充维生素B1100mg/d，连续4周预防Wernicke脑病（证据等级B，强推荐1）。4.非酒精性脂肪性肝硬化：6~12个月内实现体重下降7%~10%，合并2型糖尿病患者优先选择吡格列酮（无心力衰竭禁忌时）或GLP-1受体激动剂，严禁使用不明成分的减重保健品（药物性肝损伤发生率约8%）；甘油三酯≥5.6mmol/L时给予非诺贝特治疗，低密度脂蛋白≥1.8mmol/L时给予他汀类药物治疗，他汀类药物无需因肝功能轻度异常（ALT/AST<3倍正常值上限）停药（证据等级B，强推荐1）。5.自身免疫性肝炎肝硬化：给予泼尼松联合硫唑嘌呤治疗，泼尼松起始剂量15~20mg/d、硫唑嘌呤50mg/d，维持ALT/AST在正常值上限2倍以内；治疗期间每2周复查血常规，监测硫唑嘌呤导致的骨髓抑制不良反应。4.2抗纤维化治疗目前尚无经大样本随机对照试验证实可逆转肝硬化的化学药物，病因治疗是最有效的抗纤维化措施；可在病因控制基础上辅助使用安络化纤丸、扶正化瘀胶囊等中成药，疗程不少于48周，不推荐单独使用中成药抗纤维化（证据等级B，弱推荐2）；严禁使用未经国家药监局批准的“软肝”偏方、保健品（可能诱发药物性肝损伤，加重肝纤维化进展）。4.3并发症预防与处理4.3.1食管胃底静脉曲张出血所有确诊肝硬化的患者必须在确诊时完成1次胃镜检查，明确静脉曲张程度：无静脉曲张的低危代偿期患者每3年复查1次胃镜，轻度静脉曲张的高危患者每1年复查1次胃镜。•一级预防：中重度静脉曲张患者必须启动一级预防，首选普萘洛尔，起始剂量10mg每日2次口服，逐步调整剂量至静息心率下降到基础心率的75%、或静息心率达55~60次/分，最大剂量不超过160mg/d；普萘洛尔不耐受（收缩压<90mmHg、心率<55次/分、支气管哮喘）时选择内镜下套扎治疗；严禁使用非选择性β受体阻滞剂的同时加用硝酸酯类药物（增加低血压风险，无额外获益）（证据等级A，强推荐1）。•急性出血处置：①立即建立2条以上外周静脉通路，1小时内输注晶体液扩容，收缩压维持在90~100mmHg，严禁过量补液（过量补液会导致门静脉压力反跳，升高再出血风险）；②出血后12小时内完成急诊胃镜下止血（套扎/硬化剂注射/组织胶注射）；③药物治疗首选生长抑素250μg静脉推注后，以250μg/h持续静脉泵入，连续使用3~5天，或特利加压素1~2mg每6小时静脉推注，疗程3~5天。•二级预防：出血控制后24小时内启动二级预防，方案为普萘洛尔联合内镜下套扎，每3~6个月复查胃镜直至静脉曲张消除；若药物+内镜治疗仍反复出血，优先行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），TIPS术后每6个月复查超声评估支架通畅性（证据等级A，强推荐1）。4.3.2腹腔积液按腹水量级选择阶梯治疗方案：1.轻度腹水（超声下深度<3cm，无腹胀症状）：严格限钠（每日钠摄入<2000mg，折合氯化钠5g），无需使用利尿剂，每周监测体重变化，体重下降目标0.5kg/d；2.中度腹水（超声下深度3~10cm，伴腹胀）：限钠基础上启动利尿剂治疗，首选螺内酯联合呋塞米，起始剂量螺内酯40mg/d、呋塞米20mg/d，每3~5天调整1次剂量，最大剂量螺内酯100mg/d、呋塞米40mg/d，体重下降目标0.5~0.8kg/d；严禁单独使用呋塞米（易导致低钾血症，诱发肝性脑病）；3.重度腹水（超声下深度>10cm，伴腹部膨隆、呼吸困难）：利尿剂基础上行腹腔穿刺放液，每次放液量不超过5000mL，每放1000mL腹水输注白蛋白8g，放液后继续使用利尿剂维持；反复出现难治性腹水（利尿剂最大剂量使用2周仍无应答、或放液后2周内腹水复发）时，优先选择TIPS治疗或长期腹腔置管引流，不推荐反复大量放液不补充白蛋白（会导致循环功能障碍，肝肾综合征发生率升高3倍）（证据等级A，强推荐1）。4.3.3肝性脑病所有肝性脑病发作患者必须在入院2小时内排查诱因（消化道出血、感染、电解质紊乱、高蛋白饮食、便秘、镇静药物使用），去除诱因是治疗的首要措施：1.1级肝性脑病（轻度认知障碍，扑翼样震颤可引出）：乳果糖口服，起始剂量15~30mL每日3次，调整剂量至每日排便2~3次、粪便pH值5.5~6.5；每日蛋白摄入量0.8~1.0g/kg，优先选择植物蛋白；严禁使用肥皂水灌肠（碱性环境会增加肠道氨吸收，加重意识障碍）；2.2~3级肝性脑病（嗜睡、行为异常、定向力障碍）：乳果糖基础上加用利福昔明1200mg/d分3次口服，同时给予门冬氨酸鸟氨酸20g/d静脉滴注；合并便秘者给予乳果糖保留灌肠（乳果糖300mL+生理盐水700mL，保留30分钟以上）；3.4级肝性脑病（昏迷）：气管插管保护气道防止误吸，持续乳果糖灌肠+利福昔明鼻饲，排查颅内病变；严禁使用苯二氮卓类镇静药物（会加重意识障碍，延长昏迷时间）（证据等级B，强推荐1）。肝性脑病缓解后需长期二级预防：服用乳果糖维持每日排便2~3次，避免一次性大量摄入动物蛋白，每3个月评估认知功能。4.3.4自发性细菌性腹膜炎（SBP）诊断标准：腹水多形核白细胞（PMN）计数≥2504.3.5肝肾综合征（HRS）诊断标准：肝硬化合并腹水患者，血清肌酐≥133μmol/L，排除休克、肾毒性药物使用、肾实质疾病，停用利尿剂并输注白蛋白1g/kg扩容2天后肌酐无下降即可确诊：1.1型HRS（2周内肌酐翻倍至≥226μmol/L）：立即住院治疗，给予特利加压素1~2mg每6小时静脉推注，联合白蛋白20~40g/d静脉输注；治疗3天后若肌酐下降<30%，将特利加压素逐步加量至最大12mg/d；治疗7天肌酐仍无下降者，立即启动肝移植评估或行肾脏替代治疗；2.2型HRS（肌酐缓慢升高至133~226μmol/L）：门诊口服米多君联合白蛋白，避免使用肾毒性药物（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、大剂量造影剂），每2周监测肾功能变化（证据等级B，强推荐1）。五、肝细胞癌筛查与监测肝硬化患者是肝细胞癌（HCC）最高危人群，每6个月规范筛查可将HCC早期诊断率提升至62%，5年生存率提高35%（据2025年国家癌症中心数据）。

所有肝硬化患者，无论病因、分期，必须每6个月完成1次腹部超声+血清AFP+异常凝血酶原（PIVKA-II）检测，高危代偿期及失代偿期患者可缩短至每3个月1次（证据等级B，强推荐1）；超声发现直径<1cm肝内结节者，每3个月复查增强CT或增强MRI；结节直径≥1cm者，行增强CT/MRI检查，符合“快进快出”影像学特征即可确诊HCC，立即转入肝癌多学科诊疗团队（MDT）流程，按照《原发性肝癌诊疗指南（2024版）》选择手术、消融、TACE、靶向免疫等治疗方案；严禁对肝硬化高危人群每年仅做1次筛查（早期HCC倍增时间为3~6个月，每年1次筛查会漏诊超过50%的早期病例）。六、随访与长期管理肝硬化是慢性进展性疾病，全病程规范随访可使患者10年生存率提升28%，避免因并发症急性发作导致的可预防性死亡。6.1随访频率与内容首诊医师负责为患者建立专属随访档案，按风险分层确定随访方案：1.低危代偿期肝硬化：每6个月门诊随访1次，复查项目包括肝功能、血常规、凝血功能、病毒载量（病毒学阳性者）、AFP、PIVKA-II、腹部超声、肝脏弹性测定；每年完成1次胃镜检查；2.高危代偿期肝硬化：每3个月门诊随访1次，除上述项目外，每年完成1次腹部增强CT/MRI排查HCC，每1~2年完成1次胃镜评估静脉曲张程度；3.失代偿期肝硬化：每1~2个月门诊随访1次，每次复查肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能，每3个月复查影像学与肿瘤标志物；患者出现意识改变、腹胀加重、黑便、呕血、发热时，需24小时内就诊。6.2患者自我管理要求首诊医师必须以书面告知单形式向患者及家属明确以下要求，每次随访核查依从性：1.严格禁酒，包括含酒精的饮料、酒制食物；2.不得自行服用不明成分中药、保健品，服用解热镇痛药时对乙酰氨基酚每日剂量不超过2g；3.每日固定时间（晨起空腹）测量体重、腹围，若3天内体重上升超过2kg、腹围增加超过3cm，提示腹水增加，需及时就诊调整利尿剂剂量；4.保持大便通畅，每日排便1~3次，便秘时可临时服用乳果糖；5.饮食原则：日常优质蛋白摄入1.0~1.2g/kg/d，肝性脑病发作时短期降至0.5g/kg/d，避免一次性摄入大量猪牛羊肉等红肉，多吃新鲜蔬菜、水果，严禁食用坚硬、粗糙的油炸/坚果类食物（防止划伤曲张静脉诱发大出血）；每日钠摄入不超过2000mg（约一啤酒瓶盖食盐量），避免食用酱菜、腌制品、加工肉制品。6.3转诊指征基层医疗机构遇到以下情况时，必须在24小时内转诊至上级医院肝病专科：1.首次确诊肝硬化，未明确病因；2.出现急性消化道出血、2级及以上肝性脑病、SBP、1型HRS等急性并发症；3.筛查发现肝内结节，可疑HCC；4.难治性腹水，利尿剂治疗无应答；5.肝功能进行性恶化，总胆红素持续升高超过正常值上限5倍，凝血酶原活动度<40%。七、肝移植评估指征肝