腰椎间盘突出症临床路径(一)

1、腰椎间盘突出症临床路径 腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程- ）适用对象。第一诊断为腰椎盘突出症行小开窗髓核摘除术二）诊断依据根据 诊疗指南 -骨科学分册，外科学（下册）1. 症状：单侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。2. 体征：单侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状的阳性体征。3. 影像学：有腰椎间盘突出或脱出，压迫神经根或马尾神经的表现。三）治疗方案的选择及依据。根据 诊疗指南 -骨科学分册，外科学（下册）1. 腰椎盘突出症诊断明确。2. 尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。四）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合2.如患有其他疾病， 但住院期间不需要特殊处理， 也不影响第一诊断的临床路 径流

2、程实施时，可以进入路径。3. 不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。五）标准住院日位 7-15 天。六）术前准备 3-5 天。1. 必须检查的项目。（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血全套；（4）输血前四项；（5）胸片、心电图；(6) 腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT 和 MR；2. 根据患者病情可选择：(1)肺功能、超声心动图(年龄60 岁或既往有相关病史者)；( 2)有相关疾病者必要时请相应科室会诊；(七)选择用药。抗菌药物：按照按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发【 2009】38 号)执行(八)手术日为入院第 4-5 天。1. 麻醉方式：硬膜外麻醉。2. 手术

3、方式：小开窗髓核摘除术。3. 输血：视术中情况而定。(九)术后住院恢复 4-11 天。1. 必需复查的检查项目：血常规、电解质、双下肢血管彩超。2. 术后处理：( 1 )抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 (卫医发【 2009】38 号)执 行( 2)术后镇痛：参照骨科常见的处理专家建议 ；( 3)激素、脱水药物和神经营养药物( 4)术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。(十)出院标准。1. 体温正常，常规化验指标无异常。2. 伤口愈合良好，引流管拔除，无感染征象3. 术后症状明显缓解4. 没有需要住院处理的并发症和 / 或并发症。腰椎盘突出症临床路径表单1.适用对象：第一诊断为腰椎盘突出

4、症行小开窗髓核摘除术2.患者姓名： _性别： 年龄： _ 门诊号： _ 住院号： _住院日期：年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日：7-15 天时间住院第 1 天住院第 2 天主要1询问病史及体格检查1.上级医师查房诊疗2.继续进行相关检查2.完成病历书写工作3.开化验单及相关检查3.根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估4.上级医师查房及评估4.必要时请相关科室会诊重点长期医嘱：长期医嘱：医嘱1.脊柱外科护理常规1.脊柱外科护理常规2.二级护理2.二级护理3.饮食3.饮食4.患者既往基础用药4.患者既往基础用药临时医嘱：临时医嘱：1.血常规、尿常规、大便常规1.椎间盘 CT2

5、.凝血全套2.请相关科室会诊3.输血前四项4.肝肾功能、电解质、血糖5.胸片、心电图6.腰椎平片、过屈过伸位片，7.腰椎 MRI备选：8.肺功能9.超声心动图主要1.入院宣教：介绍病房环境、设施和1. 宣教护理设备2. 观察患者病情变化工作2.入院护理评估3. 心理和生活护理病情无 _有一，原因；无_有_，原因；变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间住院第 3-4 天（手术前日）住院第 4-5 天（手术日）主要1.行术前讨论，确定手术方案1.手术诊疗2.元成术前准备与术前评估2.术者完成手术记录工作3.完成病历书写3.完成术后病程4.签署手术知情同意书、自费用品协4.上级医师查房议书、输

6、血同意书5.注意神经功能变化5 向患者及家属交代病情及围手术期6.向患者及家属交代病情及术后注意事项注意事项重点长期医嘱：长期医嘱：（术后医嘱）医嘱1.脊柱外科护理常规1.硬膜外麻醉后护理常规2.二级护理2.腰椎术后护理常规3.饮食3. 一级护理4.患者既往基础用药4.禁食 6 小时后改术前饮食临时医嘱：5.轴样翻身1.拟于明日上午 9 点在硬膜外麻醉下6.接伤口引流管于床旁并计 24 小时引流量行小开窗髓核摘除术7.留置导尿2.术前禁食水8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况3.术前导尿9.头孢唑林钠或克林霉素或哌拉西林他唑巴4.术前备皮坦加入瀝理盐水 100ml 静滴，2 次/日。（术5

7、.头孢唑林钠或哌拉西林他唑巴坦皮前使用之抗生素）试10.地塞米松 10mg 加入生理盐水 100ml 静6.头孢唑林钠或克林霉素或哌拉西林滴,2 次/日。他唑巴坦加入生理盐水 100ml 静滴，11. 奥美拉唑注射液40mg 加入生理盐水术前 30 分。100ml 静滴，1 次/日。7.术前晚灌肠12. 甲钴胺 po qd13. 塞来昔布 po bid14. 林格氏液 500ml 静滴 1 次/日。%葡萄糖 500ml +维生素静滴 1 次/日。临时医嘱：1. 心电监护 6 小时2. 吸氧 6 小时3. 测 Bp、P、R 血氧 q1h*6h4. 明晨抽血查血常规、电解质主要1.宣教、备皮等术前

8、准备1. 时观察患者病情变化护理2.提醒患者明晨禁水、禁食2. 术后心理与生活护理工作病情无_有_，原因；有一_无_，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间住院第 5-6 天（术后第一日）住院第 6-7 天（术后第二日）主要1.术者查房1.上级医师查房诊疗2.完成常规病例书写2.完成常规病例书写工作3保持引流通畅，注意引流量3.根据引流情况，明确是否拔管4.注意观察体温4.注意观察体温5.注意神经功能变化5.注意神经功能变化6.指导患者活动双踝关节预防深静脉栓塞6.指导患者直腿抬高训练重点长期医嘱：长期医嘱：医嘱1.硬膜外麻醉后护理常规1.腰麻后护理常规2.腰椎术后护理常规2.腰椎

9、术后护理常规3. 一级护理3. 一级护理4.禁食 6 小时后改术前饮食4.禁食 6 小时后改术前饮食5.轴样翻身5.轴样翻身6.接伤口引流管于床旁并计24 小时引流量6.接伤口引流管于床旁并计24 小时引流量7.留置导尿（前 24 小时内引流量少于 50ml 则拔管）8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况7.留置导尿9.头孢唑林钠或克林霉素或哌拉西林他唑巴坦加8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情入生理盐水 100ml 静滴，2 次/日。（术前使用之况抗生素）9.头孢唑林钠或克林霉素或哌拉西林他唑10.地塞米松 10mg 加入生理盐水 100ml 静滴，1巴坦加入生理盐水 100ml 静滴，

10、2 次/日。次/日。（术前使用之抗生素）11.奥美拉唑注射液 40mg 加入生理盐水 100ml 静10.地塞米松 10mg 加入生理盐水 100ml 静滴，2 次/日。滴，2 次/日。12.甲钴胺 po qd11.奥美拉唑 40mg 加入生理盐水 100ml 静14.林格氏液 500ml 静滴 1 次/日。滴，1 次/日。%葡萄糖 500ml +维生素静滴 1 次/日。12.甲钴胺 po qd备选：14.林格氏液 500ml 静滴 1 次/日。16.曲马多 po bid（根据情况）%葡萄糖 500ml +维生素静滴 1 次/日。临时医嘱：备选：1.伤口换药16.曲马多 po bid（根据情况

11、）临时医嘱：1.换药主要1.观察患者情况1.观察患者情况护理2.术后心理与生活护理2.术后心理与生活护理工作3.指导患者术后功能锻炼3.指导患者术后功能锻炼变异有 无，原因：有 无，原因：记录1.1.护士签名医师签名时间住院后第 7-8 天（术后第 3-4 天）住院后第 9-13 天（术后第 5 天-出院前 2 日）主要1.完成常规病历书写1.完成常规病历书写诊疗2.注意观察体温2.注意观察体温工作3.注意神经功能变化3.注意神经功能变化4.前 24 小时内引流量少于 50ml 拔管4.注意伤口情况5.双下肢彩超无异常，指导患者支具保护下下床活动重点长期医嘱：长期医嘱：医嘱1.腰椎术后护理常规

12、1.腰椎术后护理常规2. 一级护理2.二级护理3.普食/低盐低脂饮食3.普食/低盐低脂饮食4.轴样翻身4.停用地塞米松5.观察双下肢肌力感觉情况5.停奥美拉唑6.观察伤口渗血情况6.甲钴胺 po qd7.停留置导尿7.塞来昔布 po bid（根据情况）8停抗生素8.曲马多 po bid（根据情况）9.地塞米松 10mg 加入生理盐水 100ml 静滴，2临时医嘱：次/日。1.伤口换药10.奥美拉唑 40mg 加入生理盐水 100ml 静滴，1次/日。11.甲钴胺 po tid12.曲马多 po bid（根据情况）临时医嘱：根据病情如大便不通：开塞露100ml 保留灌肠主要护理工作病情无有_,原因：无有_，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间住院后第 10-14 天（出院前日住院后第 11-15 天（出院日）主要诊疗工作1. 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情 况，明确是否出院2. 完成出院记录、并按首页