病案统计室管理规定完整版

1、病案统计室管理规定HEN system office room HEN 16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688病案统计室管理制度一、病案保管制度（一）病房病历管理规定1. 凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关 资料必须在病历归档后到病案室办理。2. 患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到 住院患者的化验单（检验报告）、医学影象检查资料等检查结果后24小时内 归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。3. 住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带 和保管。病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人

2、转院时，病历不得 借岀。4. 病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、 抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质 量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢 夺）获取的病历资料视为无效。5. 因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须持科室副主任医师以上签名的 借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须 借岀时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。6. 严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复卬或者复制病历的有关资料， 一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。（二）病案室病历管理规定

3、1. 凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料 必须在病历归档后到病案室办理。2. 只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公 安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。3. 要求复印者需出具有效证明，到医务科申请、登记备案，医务科负责审批 后，持医务科开出的介绍信到病案室按章办理复印有关资料事宜。4. 复卬或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复卬或 者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印记方视为有 效。5. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监

4、控人员外，其他任何机构和个 人不得擅自查阅患者的病历。外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医 务科批准后方可在病案室查阅。6. 病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如 必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。7. 为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按 时提供，每次借阅不得超过30份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归 档。8. 病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照物价部门规定向中请 者收取工木费。二、病案复印和封存制度（一）病历复印的内容要求根据中华人民共和国医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规 定等

5、法规。病案室可以为申请人复卬或者复制的病历资料包括：门（急） 诊病历的住院志（即入院记录）、住院病历中的住院志（即入院记录）、体 温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治 疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院 记录。病案室不可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：病程记录、死亡 病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录。（二）病历复印的步骤 患者本人或其代理人 死亡患者近亲属或其代理人 保险机构 公安.司法机关持“出院证明”和有效身份证明到病案统汁室到病案室复印窗口申请、登记、审批申请人类别要求提供的证明材料患者本人患者的

6、有效身份证明患者代理人患者的有效身份证明代理人的有效身份证明患者与代理人关系的法定证明死亡患者近亲属患者死亡证明近亲属的有效身份证明代理人是死者近亲属的法定证明死亡患者近亲属代理人患者死亡证明近亲属的有效身份证明代理人的有效身份证明死者与近亲属关系的法定证明 代理人与近亲属关系的法定证明（三）病历复印羊复印、盖章、交费八7一1 JAt 1六AJ UL少J 4勺T-十保险合同复印件保险机构有效身份证明患者（死者亲属）或代理人同意的法 定证明公安、司法机关法定证明有效身份证明（四）病历封存的处理程序患者提岀病历封存f医务人员报社工部f通知病案统计室f封存病历原件者f医患双方在场f双方签字封存。（病

7、案室留复卬件）'封存病历复印件f病案统计室盖章f医患双方在场f双方签字封存。（病案室保留原件）X.三、病历终末质量检查制度1、病案终末质量检控工作在主管院长和“病案管理委员会”的领导下开 展工作。2、按照卫生部的病历书写基木规范和卫人委的“病历缺陷标准”严 格检查每一份病历，将每份病案中出现的错误和缺漏写在“病案质量评估 表”上（见下表），同时在表上为该病案评分。3、将每份登记表的内容输入电脑，经电脑处理，作出错误分类统计和评 分排序，结果交医院质控科，作为奖惩依据。4、病案中有重要错误者要通知主管医生或护士尽快改正，严格杜绝不合 格病历保存。住院病案质量评分标准项目标准分值缺 欠 大

8、分准一缺欠小分准一住院号：姓名：科室：医师：分数（级别）：I缺初步诊断!14."辅助检查记录不完整7抄写不准4 确项i主要疾病漏诊:丙级严重缺陷7无丕治或住院医生签 名2/项i缺病程记录丙级日常病程记录未按时完成2/次?缺背次病程记录7拟诊讨论（无 丨诊断依据或应有而无鉴别诊1断）/诊疗计划乙级"初步诊断7鉴别诊断不规范2/i'诊断依据/鉴别诊断依据不充分2/项f入院鸟小时丙耒完战首次病程 i记录5.首次病程记录无主治医生签名12?缺新入院病入买3天连续病程 i记录乙级.无病情变化/更改治疗/异常检 查、检验结果/重要医嘱修改记 录或分析、处理意见12/处i病危1天

9、、病重2天尢病程记 i录乙级1专科病厉缺专科情況记录乙级有非本科病无记录或处理意见2i病危7死亡无抢救记录（放弄 i抢救除外）乙级抢救记录漏记或迟记或错误2/处住院超过1个月无阶段小结i乙级ii不按时书写/书写有缺陷i 2/处i'缺转曲7入科记录厂乙级飞缺肆单冯联病程记录厂曹次下专科情况书耳有缺陷i缺辅助检查42入院记录25M強世L乙级1缺病理诊断/过敬药物/出院诊i 9 j|缺主要医疗信息3项/传染病 7y 断/医院感染/手术、操作名称ijI漏扌艮丨乂丨二般项u空百或错isfi'Mi缺科主住辭5!缺壬沼讎7住院医生釜茗V2/W耿入院记录/病历山实习生书丙级 ! T!i缺主讥/

10、现病史/体格检查/或i i I三者有重要内容遗漏，影响诊！乙级I i断、治疗及抢救i i耒在前不时丙完成i一5!i一般项u不全 性诉书写肴缺陷发病诱IS耒记7主要疾病发宸厂 诊治过程记述不清/缺重要阴性症状2/项i主诉与现病史不符缺既往7个J7婚育7月经7家族V i史体检遗漏系统7主要阳性体征71 I专科情况i2/项I二 i乙级i等）i丙容过芬简单7租关丙蓉严董缺!漏!r缺零别wwi遗漏重要阴性体t i征）i1/项17'项缺交7接师录rwiFI缺特殊检查7沼疗操作记录!5! !记录书写有缺陷! 1/处!缺宛芒讦论葩录rz'i：i r缺三级医生查房记录/无病危i 1次/天.病重1

11、次/2天的上I 级医师查房记录1危逼疑难病例副W0W7 I査房记录|有创检查/特殊检查无上级医i 生同意记录I谬厮性-治疗无科主往审批-同药 i 己!限窗危董高难手沐无术前讨j 论/择期手术无术前小结无天手耒前讨论7菲急谬手术f 术前小结i乙级乙级33乙级i首次上级医生查房记录超过48 i:小时I ;耒接规尧时面香房7葩录看缺陷iri7WI 院前记录无王级同意西院慧!；T见|2|1 10!|记录无主治医生签名丨2|!:!:!999丁.于1书写不规范/无主治医生签名 j1/项jt手耒前mr作e厂无病程1;fi记录i$iaaa缺手术/麻醉记录单丙级i手术记录明显缺陷/缺手术后记 :录3/项无术后3

12、天连续记录i乙级ii麻醉迫录肴缺陷i 1/处!缺手术前上级医生查房记录乙级1/项5无上级查房陷术询无手术者/麻醉帅看病人记 录出院记录辅助检査缺出院小结/死亡小结!乙级出院（死亡）记录未在24小I只 时内完成I 5缺对诊断、治疗有决定作川的1 7如 检查报告单i乙级牡心、时无血尿常规化验无住院医生/主治医生签名! 2岀院（死亡）记录有缺陷1 2/项$缺一般病理报告单（出院未回除！°i外）頁医嘱隔程7输血无检查报晉药 报苦单排列7粘贴7标云7书写不十匚？ j规范j处基本要求和医嘱单 知情同意书摹彷或代替他入签容:4 /处'：i缺IS嘱时间或签茗! 2/处!整页病历缺失/山他人代

13、写并i 代签乙级1潦草不识/排版不合格/楣栏缺 i漏2/处 |修改过多/非钢笔或签字笔书i 写i51打印记录无手签/不规范涂改2/处缺壬术/特殊检查（治疗）知； 情向意书i乙级项目缺漏/内容书写有缺陷1/项知情同惫书无患君或被授权吾i 签名i乙级丨无2级医生签名3/处病历、病程记录拷贝致原则错乙级1/处误5辜复拷贝/医嘱书与不规范/错授权者签名有修潜 術而7肖动西院7放 弃抢救无患者或授权者签名自备/自费药物应用无患者或授 权者同意及签名1/项护理记录i医嘱扌tM亍时间与要求不符门/处！未按护理等级要求记录| 3重症1j时沪理记录不全、记录不及1/处i病情变化记录缺项11/处 1缺术前、术中护

14、理记录|乙级i术甲迫录单敷科、器械数楼对!不清1/处FT/P/R曲线不清、数据、符号不 1准确1处13缺护理记录单无过敬试验记录乙级2总分iio。分：一、操作程序：1、如存在一项“乙级”病历即不再继续评价；3项“乙级”为“丙级”病案；2、每项扣分采取累加记分，最高不超过本项目的标准分值；3、对疑难病历综合分析得好，体现国内外新进展，教学意识强，内容规范者加分，最高 可加5分；4、总分100分，病历等级划分：90分以上为屮级，8975为乙级，74分以下为丙级；5、表中“护理”内容若暂不参加评分，总分92分。二、住院病历、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、出院小结、死亡小结 及死亡讨论

15、记录必须山住院医以上医师书写；手术记录山第一手术者书写，特殊情况（外院专家，专科主任）可由第一助手书写，手术者审查、签名并负责。三、符号：“/”两侧表示相近似的内容，且分值相同。四、医院统计工作制度1、在主管院长的领导下，信息统计部门负责全院医疗业务、综合效益等 统计，并逐步实现综合统计的职能。'十室负责有关原始记录表格和院内报表的设计、制定、修改和解释。却室应指定专人做好原始资料登录、统计工作，按时准确填写日报、月报及有关资料。统计部门应对各科室的登记、统计工作实行质量检查和业务指导。4、统计部门对收集来的原始资料、报表应严格检查审核，科学整理，正确计 算，保证数字准确、可靠、及时。

16、5、建立医院统计信息自动化系统，对统计资料的整理、计算、存贮、传 送、检索逐步实现自动化处理。6、认真执行统计报表制度，严格按统计报表制度规定的指标涵义、统计口径 和计算方法，及时准确地向上级卫生行政机关报送各种法定统计报表，向上 级报送的统计报表必须经制表人自审和签名后再送分管院长审查签发；统计 部门还要根据医院管理的需要设计院内报表，定期向院领导提供详细统计资 料，并向各科室反馈信息。射撰写阶段性的综合统计分析报告和不定期的专题统计分析报告，供医院领导和管理人 员参考。统计人员进行统计调查时，有关科室应尽力配合，不得弄虚作假。8、建立健全统计台帐。编制年度统计资料汇编，保证统计资料的连续性和完整性，为医院积累历史资料。统计资料应妥善保存。孑统计咨询服务，及时为院领导及各科室提供统计信息查询服务。在条件许可时，可以 开展临床科研统计数据处理与分析业务。计人员坚决执行统计法，提高统计法律意识。要坚持实事严肃认真的工作作风。五、工作日报表和病案定期回收管理制度1. 出院病历应在三日回收到病案室，死亡病历可先送交病案室后再借出 进行死亡讨论，凡出院病案必须按“北京大学深圳医院病案顺序排列”整理 好，检验单按顺序贴上病案，在指定时间内完成三级医生签名。2. 门诊工作报表每天下午5： 30前由各科送到门诊办