内分泌科-糖尿病足合并DKA护理案例模板

1、精品文档内科临床护理能力考核案例模板一糖尿病足合并糖尿病酮症酸中毒一般资料：患者张某某,65 岁，女性，初中文化，退休工人主诉：口干多饮 16 年伴恶心、呕吐 3 天，右足破溃伴疼痛半月余医疗诊断：1.2 型糖尿病 a糖尿病酮症酸中毒 b.糖尿病足 2上呼吸道感染 3.冠状动脉粥样硬化性 心脏病 a.心功能H级 b.PCI 术后入院日期：2014-02-28 出院日期：2014-03-20现病史：患者 16 年前出现口干多饮多尿，伴体重下降约10Kg，查空腹血糖为 10mmol/L 左右，诊断为“ 2 型糖尿病” ；口服达美康 1 片 bid，未正规监测血糖。于 2010 年开始改为胰岛素治疗

2、：优泌乐 25 早 20u、晚 12u 餐 前皮下注射，血糖控制不佳；近3-4 个月又改用诺和锐 30 早 20u、中 10u、晚 12u 餐前皮下注射，空腹血糖控制在 10 mmol/L 左右，餐后血糖在 16 mmol/L 左右。半月前右足第二趾出现破溃有红肿疼痛，伴淡黄色渗出液，至当地诊所行局部换药，破溃无明显好转。患者5 天前受凉后出现轻微咳嗽、无痰，未予特殊处理。3 天前出现口干、多饮伴恶心、呕吐， 呕吐物为胃内容物，伴发热、乏力、纳差，于当地医院就诊， 查血糖 17.6mmol/L ，予“迪泰、韦迪、胃复安”治疗，病情无好转，仍恶心呕吐，不能进食，来我院急诊。既往史：有“冠状动脉粥

3、样硬化性心脏病”8 余年，2005 年因心肌梗死冠状动脉植入2 根支架，2012 年 1 月再次因心肌梗死冠状动脉植入 4 根支架，后一直口服波立维75mg qd ，倍他乐克 25mg qd ，拜阿司匹林 75mg qn ,立普妥 20mg qn ，依姆多 60mg qd ，血压控制在 120/80mmHg 左右。家族史：母亲有糖尿病史 过敏史：无 个性特征：性格外向，平时生活能自理，饮食规律，以米面为主，一日三餐，每天进行散步、家务等活动。家庭社会支持：患者与老伴同住，老伴体健。育有2 女，对患者很关心。有城镇职工医保。护理体检：T39.3C，P90 次/分，R20 次 /分，Bp160/8

4、0mmHg ，身高 163cm，体重 70kg，BMI 26.35kg/m2 。神志清，精神萎靡，平车推入病房。呼气有烂苹果味。两耳听觉下降。全身皮肤粘膜无黄染。四肢肌力正常，右下肢轻度浮肿，右足第二趾红肿、疼痛，侧面可见0.5*0.5cm 破溃，色淡红，伴少量淡黄色渗出液，有异味，双侧足背动脉搏动减弱。实验室及其他检查： 随机血糖:Hi ;尿常规：酮体+ ，尿糖+ ;血常规：WBC14.6*109/L , N13.16*109/L ， N90.2%，RBC4.63*1012/L ， HGB133g/L ， PLT233*109/L ;血气分析：PH7.30 ;糖化血红蛋白： 11.7% ;尿

5、微 量白蛋白/尿肌酐 194.9 mg/g ;糖化血红蛋白 A1c 10.4 % ;右足正侧位 DR 示：右足第 2 趾骨中节大部分骨质 破坏，考虑糖尿病性足病改变，右足第 2 趾骨近节病理性骨折，其远端外侧旁长条形密度增高影，请结合临床。精品文档情景一 ：1患者入院后如何判断发生的病情变化？2.如何进行护理评估，应给予哪些紧急救护措施?答案要点1.解析：患者糖尿病病程长，血糖控制欠佳，存在大血管、微血管等严重慢性并发症，缺乏足够的自我管 理知识，未常规进行糖尿病足部保护，导致足部血供不足合并破溃感染引起糖尿病足病的发生；同时上呼吸道感染一起诱发糖尿病常见而严重的急性并发症：糖尿病酮症酸中毒

6、（DKA ），程度为中度。判断依据：糖化血红蛋白 A1c10.4 %，尿微量白蛋白/尿肌酐 194.9 mg/g ，既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，右足第二趾破溃处伴红肿、渗出、异味，疼痛感明显，体检右足的足背动脉、胫后动脉搏动减弱，局部皮温升高；患者5 天前受凉后出现轻微咳嗽、无痰，存在上呼吸道感染的诱因；表现为口干、多饮伴恶心、呕吐，乏力、纳差，呼气有烂苹果味（丙酮味）；同时实验室检查结果随机血糖18.5mmol/l ，尿酮体+ ，尿糖+ ，血 pH7.30。（ N2 N4 级护士掌握）2.护理评估方法有： 床边护理体检、语言沟通评估主观资料，查阅病例与医生沟通评估客观资料。评估结果有

7、：患者发病以来卧床休息为主，自理能力 2 级需协助床上使用便器。跌倒评分 3 分，压疮评分 16 分。近 3 日基本未进 食，因破溃疼痛睡眠质量差，小便正常，大便3 日未解。患者自觉病情较重，心理焦虑，缺乏疾病相关认知。给予的紧急护理措施有：安置患者绝对卧床，心电监测，物理降温，定时翻身/2h （以左侧卧位及平卧位为主），低浓度给氧（2L/min ）,补液降糖，抗感染，足部换药治疗。a.静脉补液：纠正失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。立即建立 2-3 条静脉通路大量补液，首先补充0.9%NS，当血糖13.9mmol/L时，改用 5%GS 或5%GNS ;第一个 24h 输液总量可达

8、4000-5000ml 。b.小剂量胰岛素持续静脉滴注：开始剂量以0.1U/ （ kg h）,每 1-2 小时监测血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量；当血糖降至13.9mmol/L 时，胰岛素剂量减至 0.050.1U/ （kg h ）。c.密切观察意识、出入量、体温、血压等生命体征，定时监测血糖、尿酮体、血电解质、血常规 及血气分析结果。观察呼吸改善情况及皮肤情况。d.足部伤口生理盐水清洗后外敷渗液吸收贴，适当抬高右下肢，观察足部伤口渗出及疼痛情况。e.加强基础护理及心理护理（|N1 N4 级护士掌握）知识链接：1.糖尿病酮症酸中毒的分度：DKA 依据临床表现可分为轻度、中度和重度（中国

9、2 型糖尿病防治指南 2013 ）。轻度仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）；中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKA ）；重度是指酸中毒伴意识障碍（DKA 昏迷），或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L 。（ N3 N4 级护士掌握）2.糖尿病足是指糖尿病神经病变（末梢神经感觉障碍及植物神经损害）、下肢血管病变（动脉硬化引起周围小动脉精品文档闭塞症或皮肤微血管病变）以及细菌感染所导致的足部疼痛、足部溃疡及足坏疽等病变。（N1 N4 级护士掌握）糖尿病患者的下肢溃疡可被分为神经性、缺血性、或神经缺血性溃疡。神经性溃疡在所有糖尿病足部溃疡中最常见，约占所有病例的 45%到 60%。缺血

10、性溃疡常在血液灌注不良的糖尿病足中发生，它很少因血管疾病本身导致；在 缺血性溃疡中常见一些沉积性创伤如脚部磕伤。除了单纯的神经性和缺血性溃疡，还有一种混合性的神经缺血性溃疡。指南提出：确定溃疡伤口的类型，是制定治疗方案并尽快进行处理的基础。（N3 N4 级上护士掌握） Wagner分级法将糖尿病足分为 6 级，即 0-5 级:0 级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡。 1 级：为表面溃疡，临床 上无感染。2级：为较深的溃疡，常有软组织炎，无脓肿或骨的感染。3 级：为深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。4 级：为局限性坏疽。5 级：为全足坏疽。（N2 N4 级护士掌握）情景二：入院后医嘱予补液（每

11、日约 3500-4000ml ），脂肪乳、氨基酸营养支持治疗；皮下胰岛素泵持续注射强 化控制血糖；头孢迪嗪 2.0g Bid 抗感染，凯时 10 呃 Qd 营养神经改善微循环，波立维75mg qd，倍他乐克 25mgqd，拜阿司匹林 75mg qn ，依姆多 60mg qd 抗凝降压治疗；请骨科会诊予足部局部换药；低盐、低脂糖尿病饮 食。2 天后患者尿酮体阴性，食欲好转，4 天后局部溃疡红肿好转、渗出减少、无异味，主诉疼痛症状减轻，血糖波动在 315mmol /L,体温波动在 36.7C37.8C,大小便正常，床边活动。此阶段护士的工作重点及观察要点有哪些？如何早期识别和处理？答案要点 1.解

12、析：此阶段护士工作重点除遵医嘱降糖、抗感染治疗、督促糖尿病饮食外，主要是识别病情变化（低血糖、心衰、跌倒等）及糖尿病足换药。（N1 N4 级护士掌握）判断依据：此患者既往有冠心病，曾两次行PCI手术，糖尿病控制不佳，两种疾病互为危险因素。此次存在糖尿病足病、感染等诱发因素，同时因老年人对低血糖 耐受性差，严重低血糖发生亦会引起冠心病的急性发作甚至诱发心力衰竭。患者跌倒评分仍为？分，现可床边活动风险大（N2 N4 级护士掌握）早期识别及处理 a心血管事件：护士应掌握患者液体摄入量、严格控制输液速度， 严密观察体温、脉搏等生命体征。一旦患者有心前区疼痛、呼吸困难等主诉，应及时通知医生，给予吸氧、心

13、电图 检查、血尿标本检查等，必要时配合医生行CPR 抢救治疗；b低血糖：糖尿病患者血糖w3.9mmol/L ，即为低血糖。临床上应加强血糖监测，注意观察患者有无交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷），老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。当发现精品文档患者有低血糖症状时，立即监测血糖以确定低血糖。及时给予15g 葡萄糖粉或含糖（或淀粉） 15g 的食物或饮料；观察低血糖症状缓解情况，并于15 分钟后复测血糖以评价治疗效果。如果低血糖症状持续存在则重复以上治疗，直至患者血糖恢复正常、症状缓解；必要时遵医嘱静脉注射50%葡萄

14、糖液 40-60ml ;低血糖症状缓解后适量进食 碳水化合物。c.跌倒风险：充分评估患者病情及活动能力，如患者卧床拉起床栏，体位改变时动作宜慢，下床活动 应有人协助；经常巡视患者，发现步态不稳等危险因素及时处理；加强环境管理，在认知方面强化老年人预防跌倒的重要性；如若发生严格按跌倒应急预案处理。（N1 N4 级护士掌握）d.糖尿病足换药：控制感染、增加血供以及创造最佳的创伤愈合环境是有效促进创伤愈合的最基本措施；根据渗出情况每1-3 天换一次药，正确选择敷料：生理盐水清洗创口，渗液吸收贴覆盖创口保持干燥，同时以软垫类材料分开两趾减轻创口压力。（N2 N4 级护士掌握）情景三：22 天后，患者食

15、纳好，大小便正常，睡眠较好，血糖控制平稳，体温正常，血压平稳，右足创面基本愈合，医嘱予出院。如何结合此患者具体情况做好针对性健康教育，提高健康教育的有效性？答案要点：1.解析：患者糖尿病病程长，病情一直未得到很好的控制，在取得患者信任、充分评估分析的基础上 制定个体化教育处方，有条件的情况下进行跟踪随访，在充分平衡血糖控制利弊的基础上强调其足部的保护以及心 血管危险因素的监测，最终提高患者的生活质量a.与患者共同分析其检查的各项指标，帮助找到并理解血糖控制不佳的真正原因；进一步讲解已发生的糖尿病大血管并发症（心血管疾病，下肢动脉疾病等）、微血管并发症（糖尿病肾病等）的危害性，特别强调糖尿病DK

16、A 及糖尿病足的严重后果，引起患者和家属的足够重视。b.针对患者老年糖尿病及心血管事件高危的特点，制定血糖控制目标应遵循个体化原则，高于一般成人；强调血糖、血脂、血 压综合控制达标的重要性。c.对胰岛素注射、血糖监测等技能教育，强调在院实际体验完成。d.加强糖尿病及冠心病的门诊随访，定期评估疾病控制指标及糖尿病足、DKA、心绞痛等急慢性并发症的再发风险。提高教育有效性的方法有：以护理程序为核心，通过一对一个人指导、小组教育、教育者或病友的亲自示范、食物模型等教具来提 高健康教育的效率。该患者教育时邀请老伴、女儿共同参与；同时应用科学心理、行为、生活质量等量表进行数据分析积累，给患者及家属更客观

17、的教育指导。（N3 N4 级护士掌握）熟悉糖尿病综合管理的五驾马车，并能和患者进行原则内容宣教。（NO N2 级护士掌握）精品文档知识链接：1.心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因，约80%的老年糖尿病患者死于心血管合并症。中国2 型糖尿病防治指南支出：对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2 型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低 LDL-C ）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，精品文档并减少糖尿病微血管病变的发生的风险。因为尽管血糖控制是重要的，但减少其心脑血管风险和事件的治疗所2.2 型糖尿病的理想控制目标（N1 N4 级护士掌握）检测指标目标值血糖 a(mm