眼科病历模版

1、三江万山医院眼科住院病历病房号：床号：身份证号：住院号：姓名性别年龄籍贯省市 /县街 /乡号 /村职业婚配民族入院日期年月日工作单位病史采集日期年月日现在住址病史叙述者联系人与患者关系可靠程度联系人住址电话药物过敏史主诉：现病史：既往史 ：平素全身健康状况：良好一般较差高血压病史：无有（年）糖尿病史：无有（年）外伤史：无有（）传染病史：无有（）手术史：无有（）药物过敏史：无有（）预防接种史：无随社会进行个人史 ：文化程度（）外地长期居住史：无有（年）疫区或疫水接触史：无嗜烟（无有时间有（量支 /日）嗜酒（无有时间）量mL/ 日）婚姻史 ：无有月经及生育史：月经（配偶身体状况 （体健 ）生育（较

2、差 G疾病：P）无此项）家族史 ：父母健康状况： （兄弟姐妹健康状况（子女健康状况（）家族性遗传疾病史：无有（）同类病史无有体格检查一般情况： 体温·C脉搏次 /分呼吸次 /分血压mmHg体重Kg发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性病容慢性病容表情：自然痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自动被动强迫神志：清楚嗜睡昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜 ：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹皮下出血部位及特点：淋巴结 ：全身浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特点：头面颈部 ：头颅：正常畸形（部位及特点：鼻：正常异常（部位及特点：扁桃体 ：无肿大肿大(侧 )脓性分泌物：无咽充血：无

3、有口腔：正常异常甲状腺：正常肿大（侧）胸部：胸廓：正常异常（桶胸扁平胸）肺：扣诊：正常异常（过清音浊音部位：听诊：呼吸音正常异常（干罗音湿罗音部位：心：心率次 /分心律（齐不齐）杂音无有（性质腹部： 外形：正常异常（膨隆舟状）腹肌紧张：无有包块：无有（部位及特点：肝脏：未扪及肋下cm剑突下cm脾脏：未扪及肋下cm肾区叩痛：无有（侧）脊柱四肢 ：正常畸形神经系统 ：生理反射：存在消失病理反射：未引出引出专科检查水肿）有）眼别右眼左眼视力远近矫光定位色红（觉绿（蓝（）远）近）矫光定位色红（觉绿（蓝（）眼睑泪器正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂其它：泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓泪囊区：正常皮

4、肤压痛充血水肿瘘管破裂泪腺：正常肿大（约mm 质软、正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂其它：泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂泪腺：正常肿大（约mm 质软、硬）硬）其他：其他：结膜正常充血（浅深混合）正常充血（浅深混合）水肿分泌物水肿分泌物出血：无有（部位：）出血：无有（部位：）其他：其他：巩膜正常 黄染 充血 压痛 隆起 结节正常 黄染 充血 压痛 隆起 结节其他：其他：角膜大 小知觉减退消 失透 明大 小知觉减退消 失透 明混浊浸润着色混浊浸润着色新生血管穿孔 瘘裂伤mm新生血管穿孔 瘘裂伤mm异物异物KP：无有KP ：无有（ IIIIII ）（ II

5、IIII ）前房深度正常深浅消失闪光 （ ） 深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物mm部位 ：积血积脓异物mm部位 ：其他：其他：虹膜纹理：清晰不清晰纹理：清晰不清晰萎缩：无有（部位：）萎缩：无有（部位：）色泽：正常异常色泽：正常异常新生血管：无有新生血管：无有前粘连后粘连前粘连后粘连虹膜根部膨隆 /离断虹膜根部膨隆 /离断异物mm异物mm瞳孔mm大小圆形梨形Dmm大小圆形梨形D 形形不规则居中 移位 瞳孔缘不规则居中移位瞳孔缘缺痕缺痕色素外翻残膜瞳孔反应色素外翻残膜瞳孔反应正常正常迟钝消失迟钝消失晶体透明前囊着色混浊部位： 核 皮透明前囊着色混浊部位：核 皮质 囊质 囊混浊形态： 点片 楔形

6、 冠状 膜状全混浊形态：点片楔形 冠状 膜状全混）混 ）脱位：全脱半脱 虹膜投影存在消脱位：全脱半脱 虹膜投影存在消失失无晶体无晶体皮质涌入前房晶体嵌顿异物皮质涌入前房晶体嵌顿异物玻璃体透明积血积脓透明积血积脓混浊：（尘状絮状膜状液化混浊：（尘状絮状膜状 液化度度混浊积血积脓脱混 浊积 血积 脓脱离）离）PVR无 有（）PVR无 有（）眼底视乳头：正常异常（）视乳头：正常异常（）血管：正常异常（）血管：正常异常（）黄斑：正常异常（）黄斑：正常异常（）视网膜：正常水肿出血视网膜：正常水肿出血渗出脱离裂孔渗出脱离裂孔图示 :图示 :眼 球 位饱满突出 内陷萎缩隐眼缺如饱满突出内陷萎缩 隐眼 缺如置、运动震颤震颤内斜外斜 垂直