葛主任感控临床实践系列讲评

1、葛主任感控临床实践系列讲评之一： 住院病人发生疱疹· 基本病情：        60岁老年女性诊断为“急性白血病”，最近因准备化疗入住医院肿瘤科病房。患者主诉：”发热（38.5摄氏度），乏力伴右侧胸部带状疼痛1天。医生接诊时检查发现右胸有压痛，局部皮肤轻度红肿。医生认为肌肉骨骼拉伤引起疼痛，处方对乙酰氨基酚止痛。血液科医生告知病人其需要多住院一些时间，以便进行白血病有关的检查，随后进行化疗。该患者一般情况良好，经常离开房间与其他病人交流。         

2、       第二天，病人仍主诉右胸疼痛。血液科医生检查时发现疼痛部位有大量水疱，部分疱疹液清晰，部分浑浊，皮疹出现在身体右侧，没有超越中线，沿皮肤感觉神经T4,T5分布。问题：1. 病人可能的诊断是什么？2.出现疱疹表现的疾病有哪些？如何进行鉴别诊断？3.该患者发病是否是医院感染？4. 出现上述表现，作为感控人员，您有何考虑？望大家跟帖发表意见。一周后点评。11月7日回复：从病情表现上看，患者诊断为“带状疱疹”没有疑问发热、出疹、水疱、皮疹沿神经分布。 · 除了带状疱疹之外，单纯疱疹病毒感染、变态反应导致的接触性皮炎、链球菌感染、坏

3、死性筋膜炎等，在疾病早期也有出疹样表现。 · 带状疱疹的诊断主要依靠患者的病史、体征；如果不能确定，可以用疱疹液进行PCR、直接荧光染色、病毒培养来确诊。水痘-带状疱疹病毒 (VZV)是疱疹病毒家族中，最具有传染性的。超过90%的成年人血清学检查呈现阳性。该病毒在人体中有2种症状：水痘 和带状疱疹。对于VZV抗体阴性的，出现水痘表现，典型的表现是发热、散发性皮疹，皮损病程2-4天，第6天开始疱疹结痂；既往感染过VAV病毒的人则表现为带状疱疹，病变如此病例，疱疹发生3-4天，全部病程持续10-14天。· 水痘和带状疱疹是自限性疾病，对于免疫力正常的人没有影响，但对于免疫力低下

4、人群，可能会导致严重并发症，如脑炎、肺炎等。另外，孕妇感染后发病会造成胎儿发育不良和新生儿水痘。 · VZV病毒直接通过皮肤接触或吸入病毒颗粒从而导致人与人之间传播。疱疹液或呼吸道分泌物中的病毒可以产生气溶胶。 · 水痘的潜伏期一般是14天，发病前1-2天到出疹后5天具有传染性。免疫抑制病人有更长时间的传染性。带状疱疹的病人从皮疹发生到缓解，水疱结痂后，都具有传染性。 · 因此，从潜伏期来看，该病人不属于医院感染。 · 根据病毒传播特点，应采取接触隔离和空气隔离。 ·· 但该病人喜欢在医院内交往，不是简单的床旁隔离就能解决的。11月7

5、日后续问题：      疱疹液采样进行PCR检查，结果阳性。在确诊前病人未采取接触隔离和空气隔离。这段时间，患者与多个病人和医务人员直接接触，其中一个暴露者是怀孕的护士（头胎，怀孕3个月）。· 作为感控人员，您如何采取措施处理？11月17日回复：外出出差，回复晚了，请大家见谅。· 有VZV感染症状的病人，需要严格遵守感控隔离措施。所有水痘病人，带状疱疹病人和免疫抑制的带状疱疹病人（症状体征表现不明显，不典型）都应采取接触隔离和空气隔离。理想情况下，病人的皮肤最好用衣物或绷带包裹，减少疱疹液暴露。一旦发生VZV病毒暴露，医院感染控制团队

6、需要立即进行暴露评估。暴露的医务人员、探视者、同病房的患者（定义为同一房间，或面对面与病人接触，而没有采取空气隔离）必须进行评估。非医务人员可以追问既往有VZV感染史（以前得过水痘、带状疱疹或接种疫苗）的人认为有免疫力，甚至不需要进一步检测。但医务人员最好通过血清抗体进行确认。如果任何暴露病人或医务人员的易感状态不明，尽可能在暴露后开展VZV血清学检测。· 易感的暴露人员应评估暴露后预防。健康的易感人员（排除近期住院病人）需要进行水痘疫苗主动免疫。理想情况下，在VZV暴露后5天之内，预防后续感染或至少减轻临床表现的严重性。严重疾病高危风险的暴露人员（免疫抑制病人、孕妇、其母亲在出生前

7、5天到出生后48小时发水痘的新生儿），在VZV暴露后96小时内给予高水平，抗VZV免疫球蛋白的被动免疫。· 暴露的易感人员从暴露后第8天到21天应观察水痘的症状、体征，被动免疫可能会延长临床疾病的发作。观察期间，暴露的易感人员应安置空气隔离中，如果有水痘发生，也要进行接触隔离。观察期间，暴露的易感工作人员应暂停病人护理。· 本例患者因为白血病而免疫抑制，对其采取空气隔离和接触隔离，经静脉使用抗病毒治疗。· 医院感控人员开始暴露后评估，3个其他病人和2名护士（其中1人怀孕）有明显的接触史。· 暴露的病人VZV病史不详，因此需要VZV血清学检测，结果2个人是

8、易感人员，1名病人（免疫正常的）在空气隔离到暴露后第8天到20天；另一个免疫抑制的病人给予抗VZV免疫球蛋白，从暴露后第8天空气隔离到暴露后20天。· 暴露的怀孕护士发现既往有VZV的免疫，因此她不需要采取任何措施，可以继续工作。另一名护士（健康，未怀孕）对VZV的免疫情况不明，进行血清学检查，结果阴性，在暴露后第3天就接种水痘疫苗，暴露后第8天到暴露后20天暂停病房病人护理工作。所有暴露人员中没有第2例水痘发生。 点评：· 对于感控人员来说，重要的问题不是疾病是不是医院感染，而是这种疾病对病人和医务人员有没有危害。医院感染是一个关于病人安全和医务人员职业安全的问题。

9、83; 提供的病例是帮助大家思考在特定场景下如何解决问题，不是仅仅诊断，更不是治疗的参照。· 水痘和带状疱疹是一种可预防疾病，因为其自限性，所以很多人认为不治疗也不要紧。然而，对于免疫低下病人或高危人员，这种疾病还是会造成严重后果。尤其是医务人员，如果防控措施不到位，医务人员自身会成为医院流行的传播者。· 从大家的回答来看，讲原则（隔离），都会。但更需要的是具体的落实措施和明确的时间节点，比如隔离多长时间，观察多少时间等等。如果要回答好这些问题，就要对疾病的发生发展有细致的了解，感控措施就要根据疾病的发病机理进行。· 对于已经患病的患者，除了隔离之外，还需要要对已

10、经暴露的人员进行筛查追踪。需要细致地建立人员名单进行筛查。· 对于免疫球蛋白，最好是接种抗VZV免疫球蛋白，没有的话，普通的免疫球蛋白，丙种球蛋白也可以使用，但后者仅起到中和病毒的作用。可预防疾病的最好防护方法是在医务人员入职是进行疫苗接种，以后定期检测抗体，出现抗体滴度降低时补种疫苗。葛主任感控临床实践系列讲评之二： 关节置换术后感染基本病情：     58岁男性，病态肥胖，2型糖尿病，反复发作面部毛囊炎。本次入院前2个月因“骨关节炎”行“右全膝关节置换术”。术后恢复良好，但在拆除缝线时发现切口局部红肿、血肿。术后3周，出现膝关节红肿伴有疼痛

11、，体温达38.3摄氏度。初级保健医生给他处方10天的头孢氨苄，服用后症状略有缓解。但关节肿胀使他最终去医院检查。检查时发现膝关节肿胀，切口轻度血性渗出。膝关节平片显示关节假体位置良好，关节腔内少量积液。外周血细胞计数正常，ESR 53mm/h，CRP 2.3mg/dl。关节穿刺液中白细胞43000，中性93%。革兰涂片没有发现微生物，细菌培养阴性。问题：1. 该患者诊断是什么？ 诊断依据是什么？ 2. 该患者有哪些手术危险因素？ 3. 感控人员需要追问上次手术的哪些信息资料？ 4. 如何进一步明确诊断？ 5. 该患者的问题可以预防吗？如何预防？请大家跟帖回答，一周后点评。大家已经发表很多意见，

12、其中不少很有见解。手术部位感染的诊断可以成立，上述的描述属于比较典型的植入关节假体感染。除了知道手术部位感染之外，还需要了解相关知识：· 几十年来，关节置换手术量不断增加，估计到2030年全膝关节置换术达到348万例。假体相关感染造成的疾病导致功能后果差，但很少有死亡。初次进行关节置换的病人，一般髋关节、肩关节的感染率不足1%，膝关节的感染率不足2%，肘关节不高于9%。但是再次进行翻修手术的病人感染率据报告高达20%。如果按照350万例一年的手术量，感染病例有多少？另外，正常情况下，假体使用15-20年更换，更换手术的感染病例也会很多。· 关节假体感染的若干风险因素，诸如类

13、风湿性关节炎、银屑病、免疫抑制、类固醇治疗、营养状况不良、肥胖、糖尿病以及年龄超过70岁等。对照研究中发现恶性肿瘤和既往曾有关节置换手术史都是增加PJI的风险。糖尿病和肥胖病人也作为风险因素。本病例患者有病态肥胖 BMI往往超过35，肥胖的患者往往并发糖尿病或糖耐量异常，成为手术部位感染的高位因素。反复面部毛囊炎是糖尿病人血糖控制不好的表现，长期使用糖皮质激素的患者也会出现反复毛囊炎。该患者因为骨关节炎手术，至于是否是免疫功能异常造成的关节炎，病例中没有表述，但在临床中需要关注，如类风湿性关节炎患者。· PJI的症状往往在出院以后表现，常见切口部分不愈合或渗出，部分病例有窦道形成。患

14、者一般认为是切口愈合不良，在门诊处理。明显的感染会出现假体周围红肿热痛，甚至脓性渗出或关节活动不利。· PJI治疗的目的是治愈感染，改善功能性结果。成功的PJI治疗需要足够的手术清创，并结合长期的抗生素治疗。一般情况需要长期、个别情况需要终生使用抗生素控制感染。· 根据致病菌的敏感模式进行抗生素治疗，PJI病人出现脓毒症、合并软组织感染或其他不能等待细菌培养和药敏结果的情况下，可以经验使用抗菌药物治疗。一般情况下，抗生素治疗至少10-14天。治疗PJI的最佳疗程没有标准化，zinnerli等曾建议对髋关节假体的治疗持续3个月，膝关节要6个月。· 本病例患者从假体周

15、围的组织中分离出MRSA。· MRSA的预防措施包括 :1. 使用系统和行为改变策略提高对感控措施的依从性; 2. 加强手卫生和环境清洁; 3. 在入院后48小时内进行鼻前庭和开放伤口的主动监测。发现有症状的MRSA定植病人，启动接触隔离; 4. MRSA去定植。· 围手术期全身使用预防性抗菌素减少术中细菌种植。选用的抗生素直接针对最有可能污染切口的微生物，头孢唑啉特别能减少PJI风险，头孢呋辛也可以用于预防。严重的内酰胺或已知头孢菌素过敏的病人，推荐使用万古霉素或克林霉素。在某些情况下，如MRSA暴发、MRSA SSI高流行率以及那些有糖尿病的高危病人，如放置植入物等高危

16、操作也可以使用万古霉素作为预防用药。本例病人应该使用万古霉素预防用药（糖尿病、面部毛囊炎、假体手术）。因为病人肥胖，应调整抗菌药物剂量，常规剂量的血药浓度会降低。· 发现感染病例需要追溯时，可以从人、机、料、法、环五个方面寻找信息：1. 人： 工作人员是否具有相关知识、感控措施是否到位、人员有没有定植？ 2. 机（设备、器械）：手术中使用设备是否正常？消毒、灭菌是否到位？ 3. 材料（手术器械、敷料）：材料合规、有效期、消毒灭菌、 4. 法（措施、方法）：感控措施是否落实？防控bundle是否实施？监测是否到位？手术操作是否规范等 5. 环（环境、环节）：手术室环境、病区环境、物体表

17、面等等幸运的是，患者经过抗菌药物治疗，症状缓解。术后随访6个月，情况良好，没有感染复发症状，关节假体功能良好。葛主任感控临床实践系列讲评之三： 医务人员工作场所呕吐腹泻基本病情：        32岁注册护士，女，平时身体健康，在移植病房工作。        主诉：恶心，呕吐，腹泻2天。她向医院感染人员报告：昨天白天当班时，突然感到恶心，然后在工作人员卫生间中呕吐。随后提早下班。昨夜整晚多次水样泻，无血便 ，无腹痛。 在一次发作昏厥后，她丈夫带她到本院急诊就诊。 

18、      急诊检查时，该护士体温38.4摄氏度，仰卧位血压82/50mmHg， 粘膜干燥，腹部检查正常。由于她持续出现水样便，虽然进行液体治疗，但仍有直立性低血压和头晕眼花，所以入院进行进一步观察和液体治疗。她向接诊医生报告说她所护理的肾移植病人也有同样症状，一直护理到她发病前一天。该护士否认其他疾病接触史，也否认进食罕见食物。发病前一天晚餐和发病当天早餐与其丈夫一同进食，但其丈夫没有同样症状。最近也没有旅游史。问题：1. 该护士可能患何种疾病？ 2. 该护士患病是医院感染吗？如果是，那么感染源是什么？传播途径是什么？易感人群是哪些？ 3.

19、该护士向感控人员报告后，感控人员应考虑哪些问题？应该采取哪些措施？急性胃肠炎是常见疾病。大部分病例中没有发现特别致病原。技术进步认识到病毒造成的病例不断增加，特别是轮状病毒和诺如病毒。轮状病毒是婴幼儿急性胃肠炎的主要病因，发病高峰在冬季。 · 细菌造成症状可由被吞食的细菌产生毒素或直接感染，金葡菌和蜡样芽孢杆菌都产生毒素，一旦吞食，通常在6小时内引起恶心、呕吐、腹泻症状； · 产气荚膜梭菌在芽孢生长之后产生毒素，一般在吞食后12-24小时出现临床症状； · 其他致病菌，如大肠埃希菌、弧菌、沙门氏菌、志贺氏杆菌， 耶尔森杆菌和弯曲杆菌也可造成胃肠炎，腹泻是主要表现，

20、一般潜伏期更长，超过24小时。 · 造成胃肠炎的寄生虫有隐孢子虫 、贾弟虫和阿米巴，病史中的特点提示可能的致病原：如大便中有血液或粘膜、伴有发热。本病例是诺如病毒造成急性胃肠炎的典型流行病学表现和临床表现。诺如病毒是急性非细菌性胃肠炎主要致病原，也是流行性胃肠炎的最常见的原因。估计诺如病毒造成全球至少50%的胃肠炎暴发。诺如病毒相关的暴发环境有医院、护理院、学校、宿舍、监狱、饭店和邮轮。全年均可发生暴发，但高峰在天气寒冷月份。        诺如病毒具有高度传染性，10-100个病毒颗粒可以引起传染，传播途径有人-人接触传播

21、、排泄物污染食物或水，或通过接触物体环境表面传播。诺如病毒的暴发主要是人-人传播。最常发生的传播是粪-口途径。在疾病的前驱期就开始排出病毒，峰值在潜伏期2-5天。高峰期，每克粪便中超过1000亿病毒拷贝。粪便中发现病毒平均持续感染后4周，在免疫抑制病人中，病毒排出持续数周甚至数月。高达30%的诺如病毒感染是没有症状的。无症状病人病毒排出的数量可能会比有症状病人排出的略少，但仍然会传播感染。诺如病毒的潜伏期10-51小时，平均潜伏期24-36小时。疾病通常表现较轻，典型症状平均持续24-72小时。但是在某些特定人群中，如儿童、老年人、免疫抑制人员症状持续长达4-6天。临床综合征包括急性发作腹泻，恶心、呕吐、厌食、腹部不适。典型的大便不成形、水样便、没有血便。病人也有低度发热（大约1/3到1/2的病人）、寒战、头痛和乏力。诺如病毒可以耐受严酷环境，存活在物体表面。可