脑卒中等疾病康复治疗病案分析

1、病案分析 ;: 男性患者， 62 岁，既往有 2 型糖尿病病史，因 " 突发左侧肢体无力 2 天" 为主诉入院。 : ; 目前患者病情稳定，体征 : BP 130/80mmHg ，神志清，构音障碍，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌 偏右， j; 咽反射减弱，心肺检查无异常，左上肢肌张力稍低，左侧肩关节和肘关节屈伸肌群肌力2; 级，左下肢镜关节和膝关节屈伸肌群肌力3 级，左侧肢体生理反射存在，左巴氏征 (+)ojf 脑 CT 示 : 右侧内囊区脑梗死。 !; 问题 41. 请针对目前患者的功能情况，简述如何进行康复坪定 ? 11 2. 写出脑卒中急性期的具体康复治疗方法病案讨论 :j 1

2、. 对患者目前的功能情况进行康复评定应包括: ;i (1) 运动功能坪定 : 肌张力评定、 Fugl-Meyer 评定法 :! (2) 日常生活能力坪定 : Barthel 指数 :; (3) 构音障碍坪定。 ! 2 脑卒中急性期的具体康复治疗方法 : !; (1) 患者病床在病房中的合理位直 : 应使患侧处于经常有人走动的一侧，医务人员进; 行各种治疗和护理时尽可能由患侧接近患者。;! (2) 保持床上卧住的正确姿势。 ;: (3) 维持关节活动度的训练。 ;( (4) 上肢自我辅助训练 : Bobat 忡定法握手训练。 ;(5) 转移动作训练 : 可分床上转移，从床上坐起或起立，自床向轮椅

3、的转移等。j病案分析 :j 男性患者， 45 岁。 4 日前因车祸造成颅脑损伤，经手术治疗生命体征稳定。现患者处; 于意识模糊状态，查体欠合作，肢体活动受限，既往有高血压动脉硬化病史，体格检查:体温 j; 36. 州，呼吸 28 ; YJ 分，脉搏 95 ; YJ 分，心率 95 ;. 大 / 分，血压 138/98mmHg ，神经 系统查体 :意 ;: 识模糊， 双侧睦孔对光反射存在，左侧上肢肌力1 级，下肢肌力 2 级， 右侧肢体肌力肌张力1: 正常，左侧膛反射减弱， 左下肢巴氏征 ( + ) ，脑膜剌激征 ( + ) ，血象检查 :WBC8.ox109/L ，: : 中性粒细胞比例上升，

4、尿常规正常，血糖正常，脑脊液主血性，细胞数、糖均略升高，脑 CT 检 ij 查右侧额叶区点片状略高密度影，无颅骨骨折线及颅骨缺损。 ;: 问题 ?1. 请给出上述案例的临床诊断 ? !2. 请根据患者目前情况简述应如何进行康复评定 ? :3 请给出康复治疗计划 j? 病案讨论 :; 病案诊断 : 闭合性颅脑损伤中型伴脑出血。 ; 坪定内容 : 意识损伤严重程度评定 ( Glasgow coma scale , GCS) ; 运动功能评定 : 肌张力 ;i 评定及 Fugl-Meyer 评定法 ; 认知功能坪定 ; 行为评定 O iii康复治疗方法：临床处理稳定生命体征、降低颅内压、预防并发症；

5、保持良肢位摆jL放;维持和增加关节活动范围；通过各种感觉剌激，促进脑功能的恢复；被动活动肢体! 病案分析 jj患者林某，男性，4岁，2 R2年5月27日以”小儿脑性瘫痪(痊孪型)、小儿精神发育 运；!滞E皮、脑白质发育不良”住院治疗。i；患儿系第一胎第一产，孕 33周顺产，出生体重19 g，生后有"新生儿缺氧缺血性脑； j 病"史。生后患儿运动、智力发育落后，入院时患儿只能弯腰弓背坐，会四爬及高爬，可 完；j 成从卧住到坐位的姿势转换， 不能独站独行。 双手精细动作差。 语言理解、 表达能力较差，j 反应迟钝。四肢肌张力高，双下肢硬直，关节活动度差，肌力低。榄关节负重、控制

6、能力差。 jj 扶站时双下肢屈曲， 双脚尖着地。 扶行时双下肢交叉剪刀步。 脑 CT 示脑白质发育不良 o j 入院后给予体疗、按摩、针灸、中药熏蒸、理疗配合药物等中西医结合康复治疗。确定：； 体疗目标 ： 抑制异常姿势，促拙坐完善，拙站拉走。方案 ： 手法放松排肠肌及牵拉跟随 ； ；直腿抬高训练；Bobath球坐位、俯冲；在桶坐位平衡训练，蹲起训练；四点跪加压 训：； 练 ； 坐位、 立位体轴回旋 ； 坐住到站住、 站住到坐位训练 ； 独站训练 ； 经过康复治疗 ；I 20 天后，患儿双下肢肌张力较前降低，脚夹着地和双下肢交叉剪刀步态等异常姿势有所减j： 轻，坐位平衡能力提高。 第 2 个月

7、体疗训练方案增加了站住平衡和站住动态平衡训练，治；：疗 40 天后，患儿能独站 1 -2 分钟。双腿交叉基本消失。第 3 个月在原体疗方案中增加 了； 单脚站及独行练习。治疗 60 天后，患儿已经能独站 4 -5 分钟，能独行 20 -30m ，但行 走时 ； 双上肢不能自然的摆动， 上肢屈曲呈拥抱状。 6 岁复诊时，可放行，行走时交叉剪刀步消 ： ；失，左下肢略屈曲，左脚有轻微的夫足。能进行日常生活对话。?问题1. 简述目前患儿的治疗目标。2. 请给出具体治疗方案。 j zr病案讨论 ： 患儿的治疗目标为独站独行，入院时仍存在异常姿势及异常运动模式，坐位平衡不完 ： 善，但可以四爬，可以完成

8、从卧住到坐位的姿势转换，因此，体疗方案抑制手法与促通手 法：( 并用。 患儿已 4 岁，痊孪模式较重， 故应用牵拉手法缓解痊孪。 患儿因慌关节不能充分屈 ! (曲，坐位时骨盆呈现明显的后倾，治疗师可进行伸肌群拉长的手技，如仰卧位上让患儿快速ji 坐起。滚捅及 Bobath 球坐位训练，诱发患儿骨盆的可移动性及分离动作，训练患儿的重心; 转移能力。 由坐位到立住的站起动作， 需要患儿对双下肢痊孪有很好的控制能力， 开始训 : i 练时，需治疗师被动地控制好膝关节， 通过手或患儿的躯干诱导患儿缓慢地把身体的重心;f 向前和上方移动。 站起和坐下的动作应缓慢地进行， 必须确保身体的力线是以正常的方式

9、; 穿越身体的各部分。 ;'、'，叶"'OU.'->00.' "o-_J.''.一_, _._jO 舟/ 、j 病案分析? 男性患者， 29 岁，因高处坠落致腰外伤后双下肢瘫、二便失禁 5 年入院。患者 5 年 j ; 前入院 (2004 年 6 月 7 日) ，不慎从脚手架上 (6m 高) 坠落， 腰部砸在铜管上， 当即双下 :1 肢运动感觉丧失， 并伴有意识丧失约 4 小时，当地医院给予枕部头皮缝合六针， 伤后 1 周 ; :行"哈氏棒内固定术 " ，术后双下肢感觉与运动功能无恢复，且伤后

10、未进行康复训练。曰:; 前患者可独立完成翻身、起坐、床与轮椅间的转移动作，但入厕、入浴动作需辅助，步行 ! i 动作不能完成，借助腹压排尿每次可达 350ml ，大使每日 l 次，不用开塞露，伤后双下 肢j: 一直有麻胀和烧灼感，不影响睡眠，饮食正常。既往体建，无肝炎、结核病史，无药物过 ; 敏史。结婚 2 年未育，无烟、酒嗜好，家住三楼，二室一斤，未进行无障碍改造，社区内元;: 康复设施。伤前从事建筑工人工作 7 年。性格外向，既往无重大心理创伤史。体格检 ; ;查:神情，精神可，查体合作，心肺( - ) ，鹿软，肝脾肋下未触及。神经系统检查:上肢肌tj 力、肌张力正常，最低正常感觉平面为

11、T11 ; 双下肢肌力。级，腹壁反射上 ( + ) 中( + ) 下:( 一) ，提辛反射 ( - ) ，膝展反射 ( - ) ，跟股反射 ( - )，鞍区感觉 ( - ) ，月工门反射( + ) ，双(；侧巴氏征(-),肌张力无明显增高，下肢被动ROM正常。辅助检查：X线示：T 12 L1骨折jj 脱位 ： 哈氏棒内固定术后。 (; 问题 ;J1 面对这样一位患者，如何给出恰当的康复诊断 ?J；2.应该考虑从哪些方面对患者做出康复评定？(3.根据患者的康复评定结果，如何确立康复目标？如何为其制定入院后的康复治疗j; 计划 ? j4 将如何判断患者的预后 ?病案讨论 :li-t1il.患者的康

12、复诊断 :(1) T12 L 1 骨折脱位，哈氏棒内固定术后 ;、 ！ilt 司总;! ,、-ifi(2) TII 完全性脊髓损伤。2. 根据康复诊断结果、应该从以下几方面对患者做出康复评定 :(1) 损伤水平坪定 ;(2) 损伤程度坪定 ;(3) 运动功能评定 ;(4) 感觉功能评定 :(5) 神经源性膀脱坪定 :(6) 性功能障碍坪定 ;、 :v':-i、 : 、 =-vif(7 ) 心理功能评定 :(8) ADL 评定或功能拙立性测定 ;(9) 职业能力坪定、生活质量评定。3. 根据患者的康复评定结果、康复目标和入院后康复治疗计划应包括以下几方面(1) 根据康复坪定结果、患者目前

13、存在的问题为 :;1:;111113:iJ飞 '！ 1 ) 高处坠落致 T 12 LI 骨折脱、位 ; 哈氏棒内固定术后 ; 2)TIl 完全性脊髓损伤 ;j 3) 双下肢完全性瘫痪、似禁问障碍日向部分自理、依附 ; (I 4) 家庭住房在 3 楼、二室一斤、需进行无障碍改建 ;7 5) 就业困难、经济困难、交通困难。 j: (2) 康复目标 :' l) 近期目标 : 日常生活动作基本自理、掌握轮椅技巧 ;2) 远期目标 : 带长支具用双拐训练性步行、最终生活自理、重返社会。 :( (3) 入院后康复治疗计划 :1 ) 完善常规、检查、明确诊断 :1 2) 确立康复目标、安排

14、P1OT 训练和传统康复技术应用 ;1 3) 复查脊柱内固定稳定情况、预防和治疗并发症。 ;:该; 4 经过初期康复评定、根据损伤平面与功能恢复的关系、可以判断该患者的预后 : 患者经过康复治疗、可用长下肢支具进行治疗性步行、生活基本自理。病案分析 '"j 男性患者、 60 岁、因左侧下肢震颤 4 年、进而左上肢震颤 1 年入院。患者于入院前 4 I j 年元明显诱因开始出现左侧下肢疼痛并震颤、行走困难、步幅、卜、行走前冲、无肢体活 动; 障碍、到当地医院就诊、诊断为帕金森病、给予多巴丝胖(美多巴 )片口服、 3 片/ 日、服药; 后症状援解， 1 年前症状加重并出现上肢震颤

15、， 来医院就诊，门诊以帕金森病收入院。入jj 院时体格检查 : 体温 36. 8 "C ，脉搏 75 次/ 分钟，呼吸:20 次/分钟，血压 115/75mmHg ， 发jj 育正常， 营养中等， 神志清楚， 查体合作， 应答切题， 全身皮肤无黄染， 浅表淋巳结未触 ! i 及，耳、眼、鼻无异常，头颅颈略抵抗，气管居中，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及 千湿 jj 性哆音。心率 84 次/ 分钟，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，全腹元压痛， 肝、;1 脾胁下未触及。专科检查 : 西部表情僵硬，意识清楚，回答切题 ; 言语连贯稍含糊，能听 j j 清，反应较迟钝 ; 口角无歪斜

16、，示齿困难，鼓腮正常，伸舌居中，震颤明显，无吞咽障碍;双ji 侧眼球活动不受限，双侧睦孔等大等圃，直径约为3mm ，对光反应灵敏，粗测嗅觉，视觉， jj 听觉正常，构音正常 ; 左侧上肢肌张力齿轮样增高，震颤明显，左下肢震颤明显，其余肢j: 体肌力和肌张力正常，双手指鼻试验和轮替试验， 左侧较右侧明显减慢，帕金森步态， 行 ; ; 走起步固难，步幅 'J 、，行走前冲。腹壁反射正常存在，脑膜剌激征 ( - ) ，双手霍夫曼征 ; j(-) ，双侧脏二、三头肌膜反射正常，双侧棋阵孪、踩阵孪阴性，双侧己氏征( - ) ，双下肢 jj 深、浅感觉正常存在。初步诊断 : 帕金森病。?问题; 1

17、 作为一个康复医师，如何对该患者进行康复刊 ? jL 2 根据康复评定结果，如何制定康复治疗方案 ?病案讨论l 2. 患者自诉行走困难。; 3. 体格检查 : 意识清楚，回答切题，言语连贯稍含糊，能听清，反应较远钝 ; 头颅颈略抵ji 抗; 面部表情僵硬，口角无歪斜，示齿困难，鼓腮正常，伸舌居中，震颤明显，无吞咽障 碍 ; 左 j; 例上肢肌张力齿轮样增高震颤明显，叫震颤明叫余肢体肌力和肌张叫: 双手 :指鼻试验和轮替试验，左侧较右但 1 明显减慢 ; 帕金森步态，行走起步困难，步幅，卜，行 走! 前冲。j 印象 : 综合患者的主诉和体格检查，患者无精神、言语功能障碍，主要问题是运动功能;i

18、障碍，因此，进行康复评定时重点是评估患者的运动功能。 ij 经过康复评定，患者存在的主要问题是 : !i (1)面肌运动减少，面部表情反应迟钝，形成”面具脸”。丨j 山经过 " 改良的 Ash 叫痊孪量去 ' 测定，左上肢为 3 级，瘟孪程度严重增高 ; 左下 :ip 纪？!?？干妻子？芒凰".">.0.,-：；(3 盯 ) 经过 "Holden 步行功能分类 " 量表测定，患者步行功能为 I 町 V 级，在平地上能独立 行; 走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或土下楼梯时仍有困难，需他人帮助或监护。 jj (4)经过"韦氏帕金森病评定法”测定，患者得分12分为中度残损。ii (5) 由于患者是右利手，生活能够自理，活动水平和参与水平受到的影响不大。; 综合以上康复坪定内容，该患者需要解决的主要问题是 : j( 1) " 面具脸 " 问题。 ; (2) 左侧肢体的痊孪、震颤问题。( (3) 帕金森步态问题。; 根据康复坪定结果，制定相应的康复治疗方案 :i(1) 进行"面具脸 "的训练。 ; (2) 对左侧肢体进行维持关节活动度的训练。 jj (3) 进行步行也憾，先进行上下肢反向运动、原地踏步和摆臂步行的训练，有