支气管哮喘入院记录--首次病程记录--及出院记录

1、*人民医院姓名:*住院号:姓名:*性别：男年龄：14岁婚姻：未婚籍贯：* ¥ #% 民族：汉族入院记录职业：无住址：* ¥ #%入院日期：2012年02月03日14:00 病史记录时间：2012年02月03日14: 30病情陈述者：患者本人主诉：喘息、气促、胸闷1+年，再发1周现病史：1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性 加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后 症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。1周前上述症状反复发作，今

2、为系统诊治遂入我院。门诊以“支气管哮喘”收入我科患者病来精神、饮食、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显增减，体力无明显下降。既往史：既往体健，否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性 病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，个人史：无烟酒嗜好，否认手术、外伤史，否认输血及血制品史，否认药物、食 物过敏史，预防接种：按计划接种。出生并生于原籍，无外地久居史，未到疫区 久居住。生活规律，无毒物、粉尘及放射线接触史，婚育史：未婚月经史：无家族史：家庭成员均体健，否认“遗传病、传染病及类似病史”。体格检查体温:36C,脉搏:72次/分，呼吸:20次/分，血压：110/75mmHg一般情况：发育

3、正常，营养中等，体型中等，精神差，神智清楚，急性病容，被 动体位。皮肤黏膜：无水月中、及蜘蛛痣，皮肤无黄染，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。淋巴结：全身浅表淋巴结为扪及月中大。头颅五官：急性病容，面色苍白，头颅形态无畸形，头发分布均匀，头皮无破溃， 眼睑无水月中，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对 光反射灵敏，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物，口唇无发纲，咽部稍充血， 扁桃体无月中大。颈部：颈软，气管居中，无静脉怒张，甲状腺未扪及月中大。胸部及肺部：双侧胸廓对称无畸形，语音震颤无增强及减弱，双肺呼吸音粗，未 闻及干湿性啰音。腹部：腹平，未见肠型及蠕动波，腹部无

4、压痛及无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾 未扪及月中大，肝肾区无叩击痛，腹肌无紧张，移动性浊音阴性。*人民医院姓名：*住院号:神经系统：神清，语明，记忆力、计算力、定向力可，四肢肌力及肌张力可，角 膜，腹壁等浅反射及肱二头肌、肱三头肌等深反射存在，巴宾斯基征，克尼格征, 戈登征等病理征未引出。肛门及外生殖器：未查。专科情况体温:36C,脉搏:72次/分，呼吸：20次/分，血压：110/75mmHg 口唇稍发甜，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未 闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率 72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听 诊区未闻及杂音，辅助检查暂缺初步诊断：支气管哮喘医师签名

5、：病历完成时间2012年02月03日15:00*人民医院姓名：*住院号:2012年02月03日15: 00首次病程记录患者*，男，14岁，因“喘息、气促、胸闷1+年，再发1周”于2012 年02月03日14:00入院。一、病例特点：1.14 岁男性，起病急，逐渐加重；2.1+ 年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性 加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后 症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊 断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。1周前上述症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。门诊以“支

6、气管哮喘”收入我科3. 查体：体温:36C,脉搏:82次/分，呼吸:23次/分，血压:110/75mmHg, 神志清楚，查体合作，急性重病容，头颅五官无畸形，口唇稍发甜，咽稍充血， 扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软， 无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不月中。四肢肌力及肌张 力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。5. 辅助检查：暂缺二、拟诊讨论：初步诊断：支气管哮喘依据：14岁男性，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相 关症状，呈阵发性发作，经解除支气管平滑肌痉挛等治

7、疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。 查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。故考虑该病，进一步完善胸片等相关检 查排外。鉴别诊断：支气管炎：本病患者多表现为单纯咳嗽为主征， 无气促及呼吸困 难，发绢，肺部无固定湿啰音，胸片见肺纹理增粗紊乱，无片状高密度浸润灶。 而本患者病情特点及体征均不支持，暂不考虑。诊疗计划：1. 嘱其低盐低脂饮食，卧床休息；2. 予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；3. 急查血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂，完善心电图、二便常规， 胸片等检查；4. 向患者及家属交代病情。上级医师签名：医师签名：2012年02

8、月04日09:00* ¥#夯治医师查房记录今日* ¥#壹治医师查房总结如下：一、病史特点：1、病史同前无补充； 2、查体：体温：36.5C,月搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：115/70mmHg, 口唇无发纲，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未 闻及干湿啰音。心界不大，心率 85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻 及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不月中。4、辅查：肝肾功、四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出 血脂、*人民医院姓名：*住院号:血常规、尿常规未见明显异常。二、综上所述，目前考虑

9、：支气管哮喘。结合患 者病史、症状、体征及相关检查，上述诊断成立。还需与以下疾病相鉴别，如肺 结核：一般有结核接触史，并有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，PPD试验阳性，胸片示结核感染灶。结合患者无结核接触史及结核中毒症状， 故不考虑此诊 断。继续嘱患者低盐低脂饮食，雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；密切观察病情变化。上级医师签名：医生签名：2012 年 02 月 04 日 09: 00患者入院来经平喘等相应治疗，现喘息、气促、胸闷有所缓解。精神、饮食 可，未睡眠，小便正常，大便未解。查体：体温:36.3C,脉搏:83次/分，呼吸:22 次/分，血压：125/70mmHg, 口唇无发纲，

10、颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻 及干湿啰音。心界不大，心率73次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及 杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不月中。四 肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。继续目前治疗不变。医生签名：2012年02月05日08:30* ¥ #%副主任医师查房记录今日请* ¥#%副主任医师查房，分析总结如下：一、病史特点：1、病史同前无补充；2.今日查体：体温:36.4 C,脉搏:80次/分，呼吸：20次/分，血 压:120/72mmHg; 口唇无发纲，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈， 双肺呼吸音粗，未闻

11、及干湿啰音。心界不大，心率 80次/分，律齐，心音有力， 各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴 性。3.辅查暂缺：二、结合患者病史、症状、体征及目前辅查，目前诊断：支气 管哮喘 诊断依据：患者男性，14岁，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等 相关症状，呈阵发性发作，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。 查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。故考虑该病，进一步完善胸片等相关检 查排外。鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病：患者有长期大量吸烟史，反复咳嗽、咳 痰病史，劳力性气促症状，结合体查：

12、桶状胸、肋间隙增宽，双肺叩诊过清音， 结合该患者暂不考虑。结合该患者，继续予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解 痉平喘等对症支持治疗。上级医师签名：医生签名：2012 年 02 月 05 日 09: 00今日患者诉未诉喘息，偶感气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可，大小 便正常。查体：体温:36.4C,脉搏:72次/分，呼吸:20次/分，血压:120/70mmHg, 口唇无发纲，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋 下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不月中。四肢肌力及肌张力正常，生理反 射存在，病理反

13、射征未引出。患者病情好转，治疗有效，治疗方案继续不变。医生签名：2012 年 02 月 06 日 09: 00*人民医院姓名：*住院号:今日查房，患者未诉喘息、气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可，大小便 正常。查体：体温:36.5C,脉搏:71次/分，呼吸:20次/分，血压:125/70mmHg, 口唇无发纲，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 71次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋 下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不月中。四肢肌力及肌张力正常，生理反 射存在，病理反射征未引出。继续目前治疗不变，密切观察病情变化。医生签名：2012

14、 年 02 月 08 日 09: 00?今日查房，患者未诉喘息、气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可，大小 便正常。查体：体温:36.6C,脉搏:75次/分，呼吸:20次/分，血压:125/75mmHg, 口唇无发纲，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 75次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋 下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不月中。四肢肌力及肌张力正常，生理反 射存在，病理反射征未引出。继续目前治疗不变，密切观察病情变化。医生签名：2012 年 02 月 10 日 09: 00?今日查房，患者未诉喘息、气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠

15、可，大小 便正常。查体：体温:36.7C,脉搏:75次/分，呼吸:19次/分，血压:126/75mmHg, 口唇无发纲，颈静脉无充盈，双肺呼吸音消，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 71次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋 下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不月中。四肢肌力及肌张力正常，生理反 射存在，病理反射征未引出。继续目前治疗不变，密切观察病情变化。医生签名：2012年02月11日09: 00 出院小结患者未诉不适。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温 :36.2C,脉 搏:72次/分，呼吸:20次/分，血压:120/70mmHg, 口唇无发纲，颈静

16、脉无充盈， 口唇无发纲，颈静脉无充盈，双肺呼吸音消，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋 下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不月中。四肢肌力及肌张力正常，生理反 射存在，病理反射征未引出。患者病情好转，医生要求患者继续留院观察治疗， 但患者及家属强烈要求出院，医生已详细向患者及其家属说明出院后可能会病情 加重或反复，患者及其家属表示理解并愿意承担出院后带来的一切不良后果，签字为凭。经请示* ¥#蒯主任医师后予以办理出院。医生签名:患者签字：*人民医院姓名:*住院号:出院记录姓名：*出生地：贵州赫章性别：男现住址：*

17、 ¥#卿龄：14岁工作单位：无婚姻：未婚入院时间：2012年02月03日14:00民族：汉族出院时间：2012年02月11日09: 00职业：无入院情况：患者因“喘息、气促、胸闷1+年，再发1周”入院，查体：体温:36 C, 脉搏:72次/分，呼吸:20次/分，血压：110/75mmHg神志清楚，查 体合作，急性重病容，头颅五官无畸形，口唇稍发甜，咽稍充血，扁 桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及 哮鸣音。心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区 未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。 双下肢不月中。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未 引出。入院诊断：支气管哮喘诊疗经过：嘱其低盐低脂饮食，卧床休息；予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂 解痉平喘；查血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂，完善心电图、 二便常规，胸片等检查；向患者及家属交代病情。出院情况：患者未诉不适。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温:36.2C, 脉 搏:72次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg, 口唇无发” 颈静脉无充盈，搏：72次/分，呼吸:20次/分，血压：120/70mmHg 口唇无发纲，颈静