全髋关节置换治疗强直性脊柱炎髋关节强直27例分析

1、全髓关节置换治疗强直性脊柱炎髓关节强直 27例分析 陈立民,潘世奇,侯明明,张大鹏,亓云龙【摘要】 目的 探讨人工全髓关节置换术治疗强直性脊柱炎合并髓关节强直的临床疗效.方法 选取2002年6月2007年6 月收治的行人工全髓关节置换术的强直性脊柱炎合并髓关节强直患者 27例(38个髓关节),对其临床资料进行回忆性分析.结果经平均 2年4个月随访,患者髓关节术前活动度为0° ,术后总的活动度平均 为147.4° ,其中平均屈髓92.6 ;髓关节屈曲畸形程度,术前平均31.0 ,术后平均5.2 ; Harris评分,术前平均16.6分,术后平均 93.3分.术后患者髓痛消失,

2、步态根本恢复正常,无严重并发症发生.结论人工全髓关节置换术可明显增加髓关节活动度,矫正髓关节 畸形,改善髓关节功能,提升患者的生活质量,是治疗强直性脊柱炎 髓关节受累强直的有效方法.【关键词】 全髓关节置换；强直性脊柱炎； 髓关节强直强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一种主要累及中轴关节的慢性炎症性疾病,后期易伴发脊柱后凸和髓关节强直.对受累关节施行人工全髓关节置换术(total hip arthroplasty,THA) 是目 前公认的有效治疗举措:1.本文对2002年6月至2007年6月收治 的AS患者27例(38个髓关节)施行了人工全髓关节置换手术,取

3、得 满意疗效,报告如下.1资料与方法1.1 一般资料本组27例,男23例(34髓),女4例(4髓)；年龄3459岁, 平均47.6岁；AS病程630年,平均13.4年.临床上主要表现为患 侧髓关节强直、屈曲畸形.髓关节屈曲畸形程度,术前平均31.0° ,屈曲畸形角度小于40(0°40° )者30个髓,大于40 (4092° )者8个髓.术前Harris评分平均16.6分.X线片显示：髓关 节间隙变窄或消失,呈骨性强直改变.化验检查：人类白细胞抗原 B27(humanleucolyte antigen B27,HLA-B27)阳性者 25 例,血沉 12

4、40 mm/h,平均22.5 mm/h.患者伴有脊柱后凸畸形者 19例.本组中 采用髓关节Smith-Peterson切口者16个髓,采用髓关节后外侧或后 侧切口者22个髓.1.2手术要点采用硬膜外麻醉,对于腰椎间韧带钙化严重者采用气管插管麻 醉.术中显露股骨颈后,采用二次截骨的方法对股骨颈进行截骨,首 先在股骨小转子上方1.0 1.5 cm处进行截骨,然后确定骼前下棘位 置,在其下方1.5 cm处,参照髓臼上缘位置对股骨颈进行第 2次截骨, 以利于术野的显露.术中需分清髓臼与股骨头的界限,用髓臼鲤直接 在真臼的原位造臼,进行髓臼成形.髓臼成型方向应保持10°15° 的前倾

5、角及4045°的外展角.操作过程中应注意预防造臼过深, 预防造成臼底部的骨缺损.在用髓臼鲤磨除髓臼内残留骨质的过程中, 当已接近臼底时,将髓臼鲤反向旋转操作,有利于预防臼底被过多地 切除.对髓关节已达骨性强直,且术中亦证实股骨头与髓臼融为一体 者,可保存臼底部的一层股骨头骨质,以增加臼底部骨床的骨量.对 伴有髓关节屈曲畸形且采取后侧入路者,应注意对前侧关节囊及骼腰 肌的松解,必要时需另取切口,对股直肌、股内收肌及缝匠肌等进行 松解切断.手术中应彻底切除关节囊组织.本组中,应用骨水泥型假 体12髓,非骨水泥型假体26髓.对于双侧均有强直者,同期行双侧 置换7例,分期手术4例,两次手术间

6、隔3个月.本组单侧人工全髓 关节置换术平均手术时间为1.6 h,平均输血量180 ml.1.3术后处 理术后常规负压引流2448 h,静脉滴注抗生素.术后24 h指导 患者开始康复练习,主动进行下肢肌肉收缩和关节活动练习, 术后3d 练习床边站立活动,术后13 d扶双拐负重行走.2结果疗效评定：采用Harris评分标准对手术前后髓关节功能进行评定,并测量术后髓关节总的活动度伸、内收、外展、内旋、外旋 6 个方向活动的总和.本组27例38个髓关节患者,效果满意,无感染、脱位等近 期并发症发生.经平均2年4个月随访,术后患者髓痛消失,步态基 本恢复正常,无假体松动发生.关节活动度改善明显,术前髓关

7、节活 动度为0° ,术后总的活动度为147.4° ,其中平均屈髓92.6 .髓 关节屈曲畸形程度,术前平均31.0° ,术后平均5.2 .Harris关节 功能评分,术前平均16.6分,术后平均93.3分.本组中,应用骨水 泥型假体组与应用非骨水泥型假体组,手术结果无明显差异.典型病例：患者,男,42岁,因腰背部及双髓部疼痛20年,加 重伴左髓关节活动受限3年于2007年12月1日入院.患者无诱因发 病,无家族遗传病史.发病时首先为腰甑部出现疼痛,曾口服非笛体 类药物及中药治疗,病症时轻时重,近三年余,出现左髓关节活动受 限.入院查体：脊柱轻度后凸畸形,左髓关节屈

8、曲27位强直,术前Harris评分19分.X线片示：双侧甑骼关节硬化、髓关节间隙变窄局 部有骨小梁通过图1.化验检查：血沉29 mm/h HLA-B27因子阳性. 入院诊断：强直性脊柱炎伴左髓关节强直.常规术前准备后,于 2007 年12月7日行左髓骨水泥型人工全髓关节置换术图2,手术顺利, 切口一期愈合.术后左髓关节功能恢复满意,髓关节屈曲畸形消失, 髓关节术后总活动度为150° , Harris评分100分,无并发症出现.3讨论3.1关于手术切口及假体的选择根据作者的经验,对于髓关节强直于伸直位或屈曲程度小于40°者,采用前外侧的Smith-Peterson切口或后外侧

9、手术切口均可以 顺利地完成手术操作.切口的选择主要取决于术者的经验和习惯.采 用Smith-Peterson切口入路,有利于髓关节前方挛缩软组织的松解, 在进行双侧同期髓关节置换时,那更有利于保证双下肢的等长.在对 于髓关节屈曲位强直较重、屈曲程度大于40者,假设采用传统的Smith-Peterson切口,由于术野范围小,手术显露较深,给手术操作 带来一定的困难,采用后外侧切口更有利于手术的操作.后外侧入路 可以更加清楚地暴露股骨颈及髓臼,有利于股骨颈的截骨.对于髓关 节屈曲位强直较重患者采用后外侧切口时,应注意对前侧关节囊的松 解,必要时行辅助切口对挛缩肌组织松解切断.3.2对于髓臼处理及假

10、体安放的体会强直性脊柱炎晚期,髓关节软骨面被破坏、消失,导致纤维性强 直及骨性强直,股骨头与髓臼融为一体,术中很难分辨股骨头与髓臼 的真正界面,给截骨和髓臼成形带来很大的困难:2.传统的截骨方 法,不但难以准确判断真正髓臼的位置,而且也难以正确掌握髓臼的 成形方向.因此,在术中作者采用的是二次截骨的方法： 即首先在股骨 小转子上方1.0 1.5 cm处进行股骨颈截骨,然后确定骼前下棘位置, 在其下方1.5 cm处,参照髓臼上缘位置对股骨颈进行第 2次截骨.截 骨后,以股骨头与髓臼之间存在的脂肪层作为识别真臼的依据,进一 步确认髓臼位置,用髓臼鲤由小到大磨除髓臼内残留的股骨头,在真 臼的原位造臼

11、,进行髓臼成形.髓臼内软骨下骨是固定髓臼假体的基 础,起重要的支撑作用,因此术中不能过多地切除,否那么易造成臼底 部的骨缺损,从而发生术后假体的松动与脱位.在用髓臼鲤磨除髓臼 内残留骨质的过程中,当已接近臼底时,作者的经验是,将髓臼鲤反 向旋转操作,有利于预防臼底被过多地切除.对髓臼成形时已出现髓 臼缺损的病例,可将已截除的股骨颈骨质修整后于臼底部作衬垫,或 行打压植骨重建臼底,然后再将髓臼假体置入.髓臼成型方向应保持 1015°的前倾角及4045°的外展角.对于是否可以保存局部 股骨头骨质,目前仍存在着争议.作者认为,对髓关节已达骨性强直 者,且术中亦证实股骨头与髓臼融为一体,股骨头骨质的保存不会发 生术后髓臼假体连同剩余股骨头一起松动.保存臼底部的一层股骨头 骨质,可以增加臼底骨床的骨量,使髓臼假体固定的根底得到增强, 也为将