健康档案表格

1、姓名：编号:个人一般情况姓名性别1男2女出生日期身份证号工作单位家庭 联系人姓名联系人 常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族血型1 A型2 B型3 0型4 AB型/RH阴性：1否2是文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上职业1工人2离退休者3专业技术人员4行政治理者5办事人员6军人 7企业家 8商业效劳业员工 9学生10其他婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居医疗费用支付 方式1全公费 2局部公费 3城镇职工医疗保险 4城镇居民医疗保险 5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助 8全自费9其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他既 往 史疾病1高血压 2

2、糖尿病 3痛风4肝炎 5其他确诊时间年 月确证时间年 月 确诊时间年 月确诊时间年 月确证时间年 月 确诊时间年 月手术无 2有：名称时间 名称2时间外伤无 2有：名称时间 名称2时间输血无 2有：原因时间 原因2时间遗传病史1无 2有：疾病名称 有无残疾1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 6眼残7精神残残疾证号姓名：编号健康治理年检表年度健康检查表内容检查工程病症1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他一般状况体温°

3、C脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高厘米体重腰围厘米视力左眼右眼矫正视力：左眼右眼听力1听见2听不清或无法听见耳鼻喉专科就诊脏器功能运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作上医院就诊皮肤、巩膜1正常 2黄染3苍白淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝 4其他年检日期检查人姓名：编号:生活方式及疾病用药情况表年检日期责任人内容检查工程生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均匀2荤食为3素食为4嗜盐5嗜油6嗜糖吸烟史是否吸烟1从不吸烟2过去吸烟,已戒烟3吸烟开始吸烟时间一岁戒烟时间岁吸烟量平均每天吸烟

4、支饮酒史饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒时间岁开始饮酒时间一岁是否醉酒1否2是饮酒量平均每次饮酒两主要饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒生活方式心理状况1紧张2抑郁3焦虑4其他居住环境家中煤火取暖1否2是已有年家庭成员吸烟1否2是长期居住地1城市2农村编号姓名:现有疾病治理效果及下次年检目标年检日期责任人内容检查工程高血压 口1限制满意2限制不满意3药物副作用4并存临床病症糖尿病 口1限制满意2限制不满意3药物副作用4并存临床病症COPD 1限制满意2限制不满意3药物副作用4并存临床病症现有疾病治理效果脑卒中口1限制满意2限制不满意3药物副作用4并存临床病症不良生活

5、方式改善情况运吸饮摄饮心其他下次年检目标下次年检日期高血压糖尿病不良生活方式改善目标：其他血压:空腹血糖：或餐后血糖:mmoHgnimol/Lmmol/L运吸饮摄饮心签名健康档案信息卡正面姓名性别出生日期家庭健康档案编号个人健康档案编号血型AB0AB特殊血型Rh阴性Rh阳性高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD儿童哮喘结核病其他疾病过敏史If血压患者随访表编号姓名:随访日期年刀H年月日年月日随访方式1门诊2家庭3 1门诊2家庭3 1门诊2家庭3 病症：1：头痛头晕2恶心呕吐3眼花耳鸣4呼吸困难5心悸胸闷6鼻子出血不止78下肢水肿其他其他其他体征血压mmoHg/ mmHg/ mmHg/ mmHg体重kgBMI其他生 活 方 式 指 导吸烟/支/天/站天/支/天饮酒/两/天/两/天/两/天15动次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次饮食心理调整遵医行为1良好2般3差1良好2一般3差1良好2一般3差实验室检查用药情况服药值从性1规律2间歇3不规律1规律2间歇3不规律1规律2间歇3不规律药物名称1用法1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法4每日次每次mg每日次每次