中医完整病历中风

1、0新建县xxxxx院入院记录姓名:xxxxx出生地：江西省新建县性别：男入院日期:2012年03月21日9时年龄：68岁记录日期:2012年03月21日11时婚姻：已婚发病节气：春分第二天职业：无病史陈述者：本人 可靠民族：汉住址：新建县xxxxx主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋 转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治 疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就 诊。既往史：高血压病史10余年。

2、无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病 接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。体 格检查T : 36.5 C P : 85 次/分 R : 2 1 次/分 BP : 140/ 80mmHg发育正常，营养良好，神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染 及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中， 甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常 ，双肺叩清音，心肺听诊无异 常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口

3、角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态， 言语无明显障碍，左侧肌力V级，右侧上肢肌力II级，右侧下肢肌力IV -级，右上 肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在， 右Babiski征阳性。辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻新建县 xxxxx 院姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035首次病程记录2012-03-21 09:00Am患者xxxxx,男，68岁，农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，

4、无视物旋转，无恶 心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病 情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。查 体:T : 36.5 C, P ： 85 次/分，R 21 次/分，BP: 140/80mmHg发育正常，营养 良好，神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸 廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，心肺听诊无异常。伸舌基本居中， 右侧鼻唇沟变浅，口角无偏

5、斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍， 左侧肌力V级，右侧上肢肌力II级，右侧下肢肌力IV -级，右上肢屈肌张力增高， 右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右 Babiski征阳 性。辅助检查：暂缺辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变 浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力v级，右侧上肢肌力n 级，右侧下肢肌力IV -级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反 射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右 Babiski征阳性等，中医诊断为：中风。中医辩证依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变

6、浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力v级，右侧上肢肌力n 级，右侧下肢肌力IV -级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反 射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右 Babiski征阳性，舌淡，苔白腻，脉弦等，辩 为：气虚血滞，脉络瘀阻。病因病机分析：年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力， 脉络不畅而形成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，则见半身不遂，肢体瘫软；血行不畅， 经脉失养，故见肢体麻木；瘀血内停，气虚血不上荣故面色胱白；心脉失养，故 心自悸动；气虚不摄，则自汗，短气乏力，舌淡，苔白腻，脉弦为气虚血瘀之象。中医病证鉴别：1.中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直、甚

7、至角弓反张 为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等 症状。2 .中风与痿证 痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一 般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞄多见，起病时无 神昏。新建县 xxxxx 院姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：20353 .中风与痫证 痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神志 异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；痫证 之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。西医诊断依据：(1) 50岁以上。高血压病史10余年

8、。(2)临床症状：右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐等。(3)体征：BP 140/80mmHg(4)伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫 步态，言语无明显障碍，左侧肌力V级，右侧上肢肌力II级，右侧下肢肌力IV - 级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅 感觉存在，右Babiski征阳性。西医鉴别诊断：本病需与脑出血相鉴别。脑出血常于体力活动或情绪激动时 发病，发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高，病情进展迅速，常出现意识障碍， 偏瘫和其他神经系统局灶症状。 多有高血压病史，腰穿脑脊液多含血和压力增高。 头部CT及MRI可明

9、确诊断。诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻西医诊断：1.脑梗塞2.高血压病一级治则治法：益气养血，化瘀通络方药：补阳还五汤加减黄苣30g当归10g 赤白芍各20g川茸10g桃仁10g红花6g 地龙10g 党参15g鸡血藤30g桑枝30g桂枝10g怀牛膝6g独活10g杜仲15g 桑寄生20gX7剂服法：水煎服，每日一剂，每次 150ml,每日二次。针灸：肩鹘、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，平补平泻 针法，每日一次，留针30分钟。推拿：治宜益气通络，推拿在脊柱两侧，患侧为主按揉，患肢肌肉以揉捏法 为主，配合四肢关节的屈伸等运动，患侧上肢屈肌，下会伸肌为手法刺激重点， 并用擦法刺

10、激手足阳明经筋皮部为重点，手法宜轻柔，并可根据缪刺方式，在肢 体健侧交叉取穴。隔天一次，十次为一疗程。西医治疗：(1) 一般治疗：卧床休息，保持安静，避免情绪激动。(2)降低颅内压，消除脑水肿。抗凝溶栓，扩张血管。(3)其他对症手段。辨证调护：新建县 xxxxx 院姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035(1)积极防治高血压。(2)养成健康积极的生活方式。xxxxx2012-X-XX 8Amxxxxx主任医师查房记录今天查房，患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳。查体：体温36. 6C, P ：86次/分，R: 2 2次/分，BR 140/80mmHg神

11、清，心肺听诊无异常。伸舌基本居 中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障 碍，左侧肌力V级，右侧上肢肌力II级，右侧下肢肌力IV-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右 Babiski 征阳性。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。xxxxx 2012-X-XX 8Amxxxxx主任医师查房记录患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳。查体：体温36.1 C, P ： 86次/分，R: 22次/分，BP 140/80mmHg神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟 变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无

12、明显障碍，左侧肌力V 级，右侧上肢肌力II级，右侧下肢肌力IV -级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌 张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右 Babiski征阳性。舌淡， 苔白腻，脉弦。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。xxxxx2012-X-XX 8Amxxxxx主任医师查房记录患者一般情况可，右侧肢体活动有所好转。查体：体温 36. 3C, P : 84次/ 分，R: 2 1次/分，BP: 135/80mmHg神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右 侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左 侧肌力V级，右侧上肢肌力II级，右侧下肢肌力IV -级，右上肢屈肌张力增高，右 下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右 Babiski征阳性。 舌淡，苔白腻，脉弦。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。xxxxx 2012-X-XX 8Amxxxxx主任医师查房记录患者一般情况可，右侧肢体活动基本好转，生活可基本自理。查体：体温 36. 4C, P : 82次/分，R: 20次