儿童肱骨髁上骨诊疗指引

1、最新资料推荐儿童肱骨牌上骨诊疗指南儿童肱骨牌上骨诊疗指南【概述】肱骨牌上骨折是最常见的儿童肘部骨折,约占全部肘关节损伤的50%70%常见于3 10岁的儿童,以5 7岁的男孩最多见,肱骨牌上骨折 多发生在手的非优势侧.早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征,导致 Volkmann挛缩, 造成终身残疾.骨折畸形愈合形成肘内翻,影响患儿的肘关节外观,需行截骨术 矫正畸形.因此,肱骨牌上骨折是儿童肘部的严重损伤.【影像检查】肱骨牌上骨折的诊断以普通X线片检查为主.因肘关节肿胀和疼痛,不能完全伸直肘关节,拍标准的肘关节正 侧位片困难.疑心肱骨牌上骨折时应拍肱骨远端正侧位片.假设疑心无移位或轻度移位骨折而正侧

2、位片未发现骨折线,应拍斜 位片.建议术前加照对侧肘关节,对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行 CT检查.【分类】 根据远端骨折块移位方向,可分为伸直型与屈曲型骨 折.远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折,向前上移位那么为屈曲型骨折；伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型远端向尺侧移位；伸直模 偏型远端向模侧移位.伸直尺偏型多见75 %,可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于 伸肘、前臂旋前位有关,易合并肘内翻.伸直模偏型虽仅占伸直型骨折的 25 %,但易伴发血管、神经损 伤.Gartland依据骨折块移位程度,将伸直型骨折细分为三型：1、I型骨折无移位；2、II型仅一侧皮质断裂,通常后侧皮质保持完整, 骨折断端

3、有成角畸形.3 、m型前后侧皮质均断裂,骨折断端完全移位.【诊断】 严重移位骨折容易诊断,但要注意有无其他伴发骨折 和神经血管损伤.约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折通常为模骨远端骨折.因而对诊断肱骨牌上骨折的患儿,应作详细检查,以免漏诊.查体可见肘关节肿胀,牌上处有环形压痛,肘伸屈时可及异常活 动.肿胀严重者,肘后三点触摸不清.检查时应注意有无合并神经血管损伤,并详细记录.早期检查模动脉搏动减弱或消失,这是由肱动脉被骨折近端前侧 皮质压迫绷紧所致.可试行轻柔手法复位,以解除对动脉的压迫.【鉴别诊断】 严重移位的肱骨牌上骨折需同肘关节脱位及其他 最新资料推荐类似损伤相鉴别,如肱骨远端骨髓别离、M

4、ilch II型肱骨外踝骨折.肘关节脱位相对少见,多见于大年龄儿童,且多伴发肱骨内上牌 撕脱骨折.肱骨远端骨髓别离多见于2岁以下患儿,国外文献报道约50%为 虐待损伤.侧位片肱骨牌上骨折线位于鹰嘴窝,呈横形或短斜形,肱骨外牌 骨折线稍远,仅带有小的干箭端骨块.在正位片,Milch I型外牌骨折肱模关系破坏,Milch II 型骨折肱模关系可看似正常,但肱尺关节可有半脱位.无明显移位的肱骨牌上骨折肿胀稍微,有时难于同轻度移位的肱 骨外踝骨折、内上踝骨折和模骨颈骨折相鉴别.此时需仔细检查,肱骨牌上骨折内外侧均有压痛,外踝骨折和内 上踝骨折压痛部位分别位于外侧和内侧,模骨颈骨折压痛部位在模骨 颈后外

5、侧.【治疗】1.无移位骨折单纯前臂中立位肘后长石膏托固定 3 周即可.伤后48小时内抬高患肢,使手高于肘,肘高于心脏水平.伤后3 7天拍片复查骨折有无再移位.固定3周复片示有骨痂生长后,去石膏托开始功能锻炼.2.有移位的II型骨折 通常闭合整复即可使骨折复位,屈肘石膏 托或经皮克氏针固定.3,完全移位骨折(1)目前对此类骨折的首选治疗方法是闭合 复位、经皮克氏针固定,石膏托固定.(2) 尺骨鹰嘴牵引：骨牵引住院时间长,不易解剖对位,且有发生针眼感染的危险.目前仅用于粉碎骨折,或屡次整复、肿胀严重的骨折,暂时牵引, 待消肿后再行整复和经皮克氏针固定.(3) 切开复位：切开复位的指征包括：血管损伤

6、,骨折复位后血运仍不恢复者；开放骨折；不可复位骨折或整复后对位不理想的骨折.复位后残留矢状面轻度成角、冠状面轻度移位及冠状面轻度外翻 为可接受的对位.冠状面内翻尤其伴矢状面过伸或健侧携带角小者易产生肘内翻畸形,需重新整复.疑心血管神经损伤时,取前内外侧切口探查,骨折位置较低的单 纯切开复位可取肘前方皮纹横切口.(4) .术后可用止血药和促进骨愈合的药及维生素.局部创伤重,甚至有张力性水泡的骨折及粉碎性骨折复位困难, 术中可视情况安放引流管,手术时间长的骨折术前半小时可预防用抗 生素(一代头抱),术后24小时内可再用一次.开放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用时间可适当延长.【并发症】 近期并发症包括切口裂开、感染、骨折再移位、血 管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征；远期并发症包括畸形愈合、肘最新资料推荐关节僵硬、骨化性肌炎等.肱骨牌上骨折处理不当可合并骨筋膜室综合征,导致Volkmann缺血性挛缩.因此,必须仔细检查旱期缺血的征象,其典型表现为 ：(1)出现与 损伤程度不成比例的剧烈疼痛,尤其是手指被动牵拉痛 ；(2)前臂肿 胀、张力高；(3)感觉异常.如有以上发现,应立即行前臂切开减张术,以多个小切口减张为