冠状动脉性心脏病

1、页眉内容 冠状动脉性心脏病总 冠状动脉性心脏病简称 冠心病。指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着 在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑 块，称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻， 导致心脏缺血，产生心绞痛。 疾病简介 冠心病”是冠状动脉性心脏病的简称。 心脏是人体的重要器官，它的作用就好比是一个永不停止工作的 泵，随着心脏每次收 缩将携带氧气和营养物质的血流经 主动脉输送到全身，以供给各组织细胞代谢需要。 心脏自身的氧气和营养又如何得到呢？ 在主动脉的根部分出两条动脉，负责心脏本身的血液循环，称为冠状动脉。 由于脂质代谢不正常，血

2、液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些 类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。 1-2 疾病分类 一、 隐匿型 患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者 痛阈较高因而无疼痛 症状。 二、 心绞痛型 在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧 的临床综合征。 三、 心肌梗死型 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的 心肌严重而 持久地急性缺血导致心肌坏死。 四、 心力衰竭型 心肌纤维化，心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎 缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。 （缺血性心

3、肌病） 页眉内容 五、猝死型 分类标准患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或 栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重 心律失常所致。1-2 致病原因 冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能 是多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险因素有：年龄和性别（ 4545 岁以上的男性， 5555 岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在 5555 岁以前，母亲/ /姐妹在 6565 岁前死于心脏病）， 血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇 LDLLDL- -C C 过高，高密度脂蛋白胆固醇 HDLHDL- -C C 过低），

4、高血压，尿 糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动，等。 发病机制 由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类 似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块， 这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄， 使血流受阻，导 致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成 溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血 管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血 管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过 3030 分钟，也会导致急性心肌梗死 （甚至猝死）。1 临床表现 好发群体 一、 4545 岁以上的男性，5555 岁以上或者绝经后的女性； 二、 父

5、兄在 5555 岁以前，母亲/ /姐妹在 6565 岁前死于心脏病； 三、 低密度脂蛋白胆固醇 LDLLDL- -C C 过高，高密度脂蛋白胆固醇 HDLHDL- -C C 过低的和伴有高血 压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等情况的人群。 疾病症状 临床分为隐匿型、 心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个 类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。 心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群： （1 1 ）胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续 1 1- -5 5 分钟，偶有长 页眉内容 达 1515 分钟，可自行

6、缓解； （2 2） 疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指； （3 3） 疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在 休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失； （4 4） 疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、 心悸、恶 心或头晕症状。 心肌梗塞是冠心病的危急症候，通常多有心绞痛发作频繁和加重作为基础，也有无心 绞痛史而突发心肌梗塞的病例（此种情况最危险，常因没有防备而造成猝死）。心肌梗塞的 表现为： （1 1） 突发时胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放射，且疼痛持续半小时以 上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解； （2 2） 呼吸短促

7、、头晕、恶心、多汗、脉搏细微； （3 3） 皮肤湿冷、灰白、重病病容； （4 4） 大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或 休克。 疾病危害 冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型， 也是严重危害人民健康的常见病。 诊断鉴别 典型症状 冠心病的诊断主要靠临床表现（病人症状） 。当一个具有冠心病发病基础（年龄较大, 多重危险因素）的患者出现具有下列特征的胸痛时，要高度怀疑冠心病。 （1 1） 疼痛部位：胸骨后； （2 2） 放射：向下颌、左上肢、左肩； （3 3） 性质：压榨性，烧灼样； （4 4）持续时间：1 1- -5 5 分，不超过 15 15 分; （5 5）诱因：劳累、寒冷或饱餐；

8、 （6 6 ）缓解方式：休息、舌下含化硝酸酯类（ 1 1- -3 3 分）。 如表 1 1 所示，当一位 6060 岁的男性患者出现典型的心绞痛症状时， 他被确诊为冠心病的概 页眉内容 率是 94% 94% ;如果是同年龄的女性，她被确诊为冠心病的概率为 90%90%。相反，如果一位 3030 多 岁的女性，发生非心绞痛样胸痛，她实际被确诊为冠心病的概率不到 1%1%。 表 1 1 :心绞痛症状在诊断冠心病方面的价值（可能性， % %） 年龄（岁） 典型心绞痛 男（女） 不典型心绞痛 男（女） 非心绞痛疼痛 男（女） 30-39 69.7 (25.8) 21.8 (4.2) 5.2 (0.8)

9、 40-49 87.3 (55.2) 46.1 (13.3) 14.1 (2.8) 50-59 92.0 (79.4) 58.9 (32.4) 21.5 (8.4) 60-69 94.3 (90.1) 67.1 (54.4) 28.1 (18.6) 辅助检查 一、普通心电图 大部分冠心病病人，没有症状发作时的心电图都是正常的，或基本正常。所以，心电 图正常不能排除 冠心病。那么，冠心病心绞痛的心电图特点是什么呢？ 一一当出现心绞痛症 状时，发生暂时的 T T 波倒置，或 STST 段压低（下移）；当症状消失后（经过休息或含化硝酸 甘油片），心电图恢复正常。当然，少数情况下发生较严重的缺血（如时

10、间超过十五分钟） ， 心电图异常可以持续较长时间（数天） 。 相反，病人没有明显的症状，而心电图长期的异常（多数为 T T 波倒置，或伴 STST 段压低）， 多数不是冠心病，可能为心肌病， 高血压性心脏病，也常见于正常人。有些人心电图 T T 波 倒置 3030 多年，也没有发现什么器质性的心脏疾病。 一些基层医院，把体检发现的心电图的轻微异常（ T T 波的低平或倒置）诊断为 心肌缺 血”如果这些所谓的异常与胸痛、胸闷症状没有关联，一般没有临床意义。千万不能随意 扣帽子心肌缺血”。二、平板运动试验（心电图运动试验） 它诊断冠心病的准确性在 70%70%左右。当然，运动试验有一定风险，有严格

11、的适应证和 禁忌症。如急性心肌梗死、不稳定性 心绞痛、没有控制的高血压、 心力衰竭、急性心肺疾病 等属于运动试验的绝对禁忌症。三、心肌核素灌注扫描（ 核医学） 它诊断冠心病（心绞痛）的准确性也是 70%70%。但确诊心肌梗死的准确性接近 100%100%。四、 冠状动脉 CTACTA 它诊断冠心病的准确性达 90%90%以上，可以检测出其他检查无法发现的早期动脉硬化症。 五、动态心电图（HolterHolter） （1 1） 记录各种心律失常； （2 2） 十二导联 HOLTER:HOLTER:记录无痛性心肌缺血；比较胸痛时有无 S S- -T T 段压低，以明确胸 痛的性质； 页眉内容 （3

12、 3） 胸痛时伴 S S- -T T 段抬高，有助于确诊冠状动脉痉挛（变异型心绞痛） 。 六、超声心动图 是诊断心脏疾病极其有价值的一项检查。 （1 1 ）确诊或排除多种器质性心脏病（先心病，风心病，心肌病） ； （2 2） 冠心病心绞痛：绝大多数病人超声心动图是正常的； （3 3） 急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死：有明确的室壁运动异常，超声心动图可以确诊 这两类疾病。 疾病鉴别 心绞痛与急性心肌梗死、肋间神经痛及肋软骨炎相鉴另 I I。心肌梗死与心绞痛、急性心 包炎、急性肺栓塞及主动脉夹层相鉴别。 3 急救措施 休息和舌下含化硝酸甘油。一旦发生了心绞痛的症状，要立即休息，同时要舌下含化 一片硝

13、酸甘油，一般经休息或含化硝酸甘油，通常一两分钟内心绞痛就可以缓解。 也可含化 或服用中药复方丹参滴丸或救心丸， 但其缓解心绞痛需要的时间较长。如果含化硝酸甘油五 分钟仍不缓解，可再含化一片硝酸甘油。 如果是初次发生了心绞痛，无论药物能否缓解，均 需尽快到医院去就医，因为初次发生心绞痛，有发生 心肌梗塞的危险性。 疾病本质 患冠状动脉疾病的人，大约 99%99%是由冠状动脉粥样硬化引起的。所以，冠状动脉性心 脏病实际上就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病， 简称冠心病。当冠状动脉粥样硬化发展到一 定程度，而导致冠状动脉的管腔严重狭窄、阻塞时，即可造成心肌缺血、缺氧，从而发生一 系列的症状（如胸闷、心绞

14、痛等），甚至发生心肌梗塞而危及生命。这种病变就是冠状动脉粥 样硬化性心脏病。其实质是心肌缺血。所以也称为缺血性心脏病。 正常动脉血管壁一船分三层：内膜、中层和外膜。内膜是一层光滑的扁平上皮细胞， 极为纤薄而光滑，可保证血液在动脉中的流动畅通无阻； 中层由平滑肌组成， 有收缩和舒张页眉内容 功能：外膜比较疏松，是一层 保护组织。正常的动脉管壁相当柔软而富有弹性，能随心脏有 节动地舒张和收缩。动脉因各种原因失去弹性而变硬，医学上统称为动膝硬化。 动脉硬化根据其原因、 后果和病理形态的不同， 大体上可分为 3 3 种类型：细小功脉硬。 的增厚变硬，主要发在高血压病人的动脉中层钙化。 多发生在四肢的中

15、等大小的动脉， 一胶 不引起管腔狭窄，不产生症状。动脉粥样硬化。常发生在大型动脉，如主动脉、冠状动脉、 脑动脉等重要部位的血管。 动脉粥样硬化是一种与脂质代谢障碍， 特别是与坦固醇代谢降碍 有密切关系的疾病。病变早期，血液中的胆固醇及其他脂质和复合糖类在动脉内膜中沉淀下 来，继而引起内膜纤维组织增生，内膜逐渐隆起、增厚，形成肉眼能够看到的灰黄色斑块； 以后斑块不断扩大，中心部分因营养不足而发生软化、崩溃，可见黄色 粥样”物质；再以后 动脉的中层也有脂质沉淀下来， 而且中层的弹性纤维和乎滑肌纤维断裂， 血管内膜下逐渐发 生纤维组织增生，还有钙质沉淀下来，结果，动脉管壁就变脆、变硬，管腔变窄，这种

16、病变 称为动脉粥样硬化。它是导致心肌缺血、冠心病的最主要原因。 硝酸酯类，如硝酸甘油，消心痛，欣康，长效心痛治。 他汀类降血脂药，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延缓或阻止动脉硬化进展。 抗血小板制剂，阿司匹林每日 100100- -300mg300mg，终生服用。过敏时可服用抵克立得或波立 维。 3 3- -受体阻滞剂，常用的有倍他乐克，阿替乐尔， 康可。 钙通道阻滞剂，冠状动脉痉挛的病人首选，如合心爽， 拜心同。 手术治疗 （冠状动脉搭桥术 ） 冠状动脉搭桥术是从患者自身其他部位取一段血管，然后将其分别接在狭窄或堵塞了 的冠状动脉的两端，使血流可以通过桥”绕道而行，从而使缺血的心肌得到氧供，

17、 而缓解心 肌缺血的症状。 这一手术属心脏外科手术，创伤较大，但疗效确切。主要用于不适合支架术的严重冠 心病患者（左主干病变，慢性闭塞性病变， 糖尿病多支血管病变）。 介入治疗 （经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）:支架术） 药物治疗 页眉内容 介入治疗不是外科手术而一种心脏导管技术，具体来讲是通过大腿根部的股动脉或手 腕上的桡动脉，经过血管穿刺把支架或其它器械放入冠状动脉里面， 达到解除冠状动脉狭窄 的目的。 介入治疗的创伤小，效果确切，风险小（1%1%）。普通金属裸支架的再狭窄率为 15%15%- -30% 30% 。 药物涂层支架的应用进一步改善了支架术的长期疗效，一般人群再狭窄率 3

18、%3%，糖尿病/ /复杂 病变约为 10%10%，其效果可与冠状动脉搭桥手术相媲美。 其他治疗 运动锻炼疗法 谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展，提高体力 活动的耐受量而改善症状。 疾病预后 本病的预后随病变的部位、 程度、血管狭窄发展速度、受累器官受损情况和有无并发 症而不同。 疾病预防 预防方法 预防冠心病从日常生活做起 （1 1 ）起居有常。早睡早起，避免熬夜工作，临睡前不看紧张、恐怖的 小说和电视。 （2 2 ）身心愉快。忌暴怒、惊恐、过度思虎以及过喜。 （3 3 ）控制饮食。饮食且清淡，易消化，少食油腻、脂肪、糖类。要用足够的蔬 菜和水果，少食多餐，晚餐量少，为宜喝浓

19、茶、 咖啡。 （4 4 ）戒烟少酒。吸烟是造成心肌硬塞、中风的重要因素，应绝对戒烟。少量饮 啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和，但不能喝烈性酒。 （5 5 ）劳逸结合。避免过重体力劳动或突然用力，饱餐后不宜运动。 （6 6 ）体育锻炼。运动应根据各人自身的身体条件、兴趣爱好选择，如打太极拳、乒乓 球、健身操等。要量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。 页眉内容 预防药物 冠心病二级预防的 ABCDEABCDE 所谓二级预防，指在有明确冠心病的患者(包括支架术后和搭桥术后) ，进行药物和非 药物干预，来延缓或阻止动脉硬化的进展。 英语国家总结为 ABCDEABCDE 五方面：

20、A A :血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI ACEI )与阿司匹林(Aspirin Aspirin )。 B B : B 阻滞剂(3 blocker blocker )与控制血压(Bloodpressurecontrol Bloodpressurecontrol )。 C C :戒烟(Cigarettequitting Cigarettequitting )与降胆固醇(Choles Choles terol terol lowering lowering )。 D D ：合理饮食(DietDiet)与控制糖尿病(Diabetescontrol Diabetescontrol )。 E E :运动(Exercise Exercise )与教育(E