主要护理诊断及措施

1、主要护理诊断及举措：1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关护理举措：(1)置患者于半卧位或抬高床头,安静休息,减少氧得消耗.(2)给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧.(3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症,促进气体交换 ,并观察药物疗效.2、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关.(1)保持室内适当得温度与湿度,鼓励患者多饮水 ,预防痰液黏稠不易咳出.(2)帮助患者翻身、拍背,方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状,由下向上,由外向内地轻叩背部,以利分泌物排出.也可进行体位引流.(3)给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出,必要时及时吸痰,保持呼吸道通畅.3、体温过高：与免疫力低下及肺部

2、感染有关护理举措：(1)保持室内空气清新,定时开窗通风,每天两次紫外线消毒.卧床休息、限制活 动量、减少机体消耗.(2)高热期间给予清淡、易消化得流质或半流质饮食.鼓励患者多饮水,每日饮 水量不低于3 000ml.(3)密切观察体温得变化,体温高达39、0 0c时,给予冰块物理降温,降温时 注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁枯燥、及时更衣、更换床单被套等.(4)遵医嘱使用抗菌药物,合理安排抗生素输注顺序,保证一定得血药浓度.(5 )使用开白细胞药物时应将药物 4c冰箱保存,抽取剂量准确,预防药液浪费, 使用后应注意定期观察血象得变化.4、有出血加重得危险：与血小板降低有关护理举措：(1)经常检查皮

3、肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑,注意观察有无鼻出血、血 尿及大便颜色得变化.(2)抽血时,止血带禁忌绷扎太久,以免引起皮肤粘膜出血点得出现.预防外伤,各种处置及操彳时动作轻柔,禁用热敷与乙醇擦浴,预防肌注,减少静 脉穿刺.(4)饮食质地柔软,禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理 ,预防刺激、 摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软,保持鼻腔湿润,防枯燥出血.5、舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关护理举措：(1)咯血后及时漱口,嘱患者勿将血液咽下.(2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入 3-5L/分,必要时可高流量面罩吸氧7 9L/ 分,端坐卧位,指导家属为患者进行背部叩击,加速痰液得排出.遵医嘱正确

4、及时 为患者雾化及吸痰.(3 )细心倾听患者述说不舒适得原因,帮助患者分析问题,减轻痛苦.6、活动无耐力：与长期卧床、贫血、发热有关护理举措：(1)指导患者定时翻身,下床活动一定要有人搀扶,预防体位性低血压.(2)创造一个良好得进食环境,保证食物得色、香、味 ,以增进病人得食欲.对病 人及家属讲解保持充足摄入量得重要性, 鼓励病人多进食.给予高蛋白、高热量、 高维生素、清淡易消化得饮食,遵医嘱给予营养药物应用.7、电解质紊乱：与长期纳差,发热出汗过多及使用两性霉素B有关护理举措：(1)定期化验肾功能+电解质,监测肌酊、血清钾、血清钙得变化.K+较低时,遵医嘱给予口服补达秀等,或者缓慢静脉泵入氯

5、化钾溶液.(2)定时记录尿液得量及颜色,见尿补钾.8、导管相关性感染护理举措：(1 )患者血小板较低得情况下,定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管.(2)严密观察穿刺处皮肤有无红月中热痛感染现象,有无脓性分泌物,假设观察穿刺 部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开等情况时,应及时更换敷贴,保持局部皮肤枯燥,减少感染得发生.(3)每次更换敷贴时应彻底洗手,戴口罩、帽子 ,严格消毒皮肤,按常规用碘伏消 毒穿刺点及其周围皮肤6 -1 0 c m,无菌敷料覆盖.(4)假设有导管堵塞时,可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅,必要时可采用 尿激酶溶栓处理.9、睡眠形态紊乱：与肺部感染引起得胸闷

6、伴咳嗽、咯血有关护理举措：(1)建立良好得休息环境,及时熄灯,预防噪音(不要超过3 0分贝),为患者创造安静 舒适得气氛.(2)夜间查房时,除了必要得操作外,尽量不要干扰病人得睡眠.(3)减少探视,限制陪护,及时消除无关人员,催促患者早点入睡.(4)积极治疗肺部感染.10、皮肤完整性受损：与长期卧床生活无法自理有关护理举措：(1)卧床休息,严密观察双下肢水月中得范围、程度等.(2 )严密监测电解质得变化,保持水、电解质、酸碱平衡.(3)胸闷、气喘时给予吸氧,端坐卧位,遵医嘱强心、利尿等治疗.(4)定时检查身体各处受压部位(尤其就是坐骨结节)得皮肤就是否红月中、疼痛, 如有以上病症,立即用胶原蛋

7、白材料覆盖,臀部垫以软枕,预防继续受压.(5)建立压疮评估单,定期进行压疮评估,并采取相关举措,预防压疮得进一步发 生.11、营养失调：低于机体需要量,与长期发热消耗增加有关护理举措：争取每天测量体重,遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酊等水平, 以了解患者得营养状况.(2)鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食,指导家属为患者准备可口得食物,必要时请营养师共同制定饮食方案.(3)遵医嘱经静脉输注营养物质.(4 )为患者创造良好得进食环境,保证室内空气清新,减少环境中得不良刺激,包括视觉、听觉、嗅觉.(5)患者如果出现口腔炎或口腔疼痛时,应指导患者勿食过硬过热得食物,预防刺激性强得调味品或

8、饮料.12、知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解护理举措：(1)关心体贴患者,耐心与患者交谈,通过交谈了解患者对疾病得熟悉程度(2)采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识得宣教.(3)创造一个相互尊重、与谐信任得气氛,认真倾听患者得述说,并认真解答,鼓励 患者及家属自学有关疾病得知识.(4)请患有相同疾病且恢复良好得患者进行现身说法,帮助患者树立战胜疾病得信心.13、口腔黏膜受损：与机体反抗力降低有关护理举措：(1) ?呆持口腔清洁,三餐后及临睡前漱口.(2) 嘱病人不要进过热食物,勿进对口腔黏膜有刺激得食物.21软食,禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、给予口腔护理.1 4、排尿异常：与血容量缺乏,

9、肾血管损伤有关护理举措：(1 )定期检查肾功电解质.2 2) 定时记录尿液得量及颜色,准确记录24小时出入水量.3 3) 遵医嘱给予碳酸氢钠静脉滴注及利尿药物应用.4 5、心输出量减少：与体液过多,电解质紊乱有关护理举措：(1 )必要时吸氧,限制活动,减少耗氧量.(2)适当限制液体入量.(3)遵医嘱给药,纠正电解质紊乱.(4)遵医嘱使用增强心肌收缩力得药物,并注意用药反响 .16、预感性悲哀：与疾病久治不愈有关护理举措：(1)抚慰与鼓励病人,与病人谈心,了解其心理变化.(2 )向病人讲述有关疾病方面得知识(3)指导病人按时用药,并注意观察药物不良反响,使病人产生平安感 ,信赖感,以到达最正确心

10、理状态.17、自尊紊乱:与患者长期卧床,身体功能丧失有关护理举措：与病人多谈心,找出自尊紊乱得原因.与病人共同探讨减少这些顾虑得方法 .(2 )鼓励病人正确面对疾病,消除悲观情绪积极配合治疗.(3)安排同类病人之间进行交流,共同承当对疾病得感受.(4)帮助病人争取家庭与社会得经济支持.18、焦虑：与治疗费用高、预后不清楚及新农合报销事项不了解护理举措：(1)向患者及家属讲解白血病相关知识及配合事项,鼓励病人提出问题,耐心给予 解答；(2)关心体贴患者,耐心与患者交谈,通过交谈了解患者对疾病、生活得顾虑.(3)学会采用量表对患者进行焦虑或抑郁得评估.讲解M2目前治疗预后新进展,鼓励病人提出问题,

11、耐心给予解答.(5)讲解新农合报销政策,并提供帮助.19,、化疗药物得不良反响护理举措：选择适宜进餐时间,可少食多餐,减轻胃肠道反响.(2)预防在化疗前后两小时内进食,当出现恶心呕吐时,暂停进食,遵医嘱给予止吐 碱化尿液等药物,减慢化疗药物得滴速.定期监测生化、肝、肾功能,多饮水,多排尿,12 L/do5 0、潜在并发症：有加重出血得危险,与血小板减低有关 护理举措：(1)病情观察：注意观察病人出血发生得部位、开展,及时发现新得出血、重症出血.结合相关辅助检查结果,做出正确判断,预防自发性出血(颅内),高热可增加 病人出血得危险.(2) 一般护理：减少活动.血小板 20 X 109/L,须绝对

12、卧床休息,协助做好各种 生活护理,勤剪指甲等.各项护理操作轻柔.减少注射次数 ,预防用力拍打,止 血带过紧与时间过长,拔针后适当延长按压时间.皮下注射及采血后局部按压 时间要长,有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次.预防鼻出血,室内空气湿润,预防用手捂鼻.少量出血时可用1%肾腺填塞,并局部冷敷.预防口腔、 牙龈出血,忌剔牙,食煎炸、带刺质硬食物.颅内出血得预防：病人忽然出现头 痛、视力模糊、呼吸急促,提示有颅内出血,预防性输注血小板,一旦发生,及时与医 生联系,并做好相关急救工作.给予患者流质或者半流质饮食,保持患者大使通 畅,预防大便干结引起出血不止,必要时给予开塞露灌肠.2 1、潜在

13、并发症：有窒息得危险,与咯血有关 护理举措：(1)心理抚慰(2)安静休息宜卧床休息,保持安静.(3)药物应用oac (.,1)止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素 510U参加1 0 %葡萄糖液40ml缓慢静脉推注,或继续用脑垂体后叶素 100U参加1 0%葡 萄糖液2 5 0ml静脉滴注.该药有收缩血管与子宫平滑肌得作用,因此冠心病、高 血压及妊娠者禁用.注意观察用药不良反响.错误!镇静剂:对烦躁不安者常用镇静剂,如地西泮 510mg肌注.,禁用吗啡、 派替定,以免抑制呼吸.镇咳剂:大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射,年老体弱、肺功能 不全者慎用.饮食 大咯血者暂禁食,小量咯血者宜进少量凉或温得流质饮食,预防饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料.多饮水及多食富含纤维素食物,以保持大使通畅.(5)窒息得预防及抢救配合应向病人说明咯血时不要屏气,否那么易诱发喉