医嘱制度与规范(仅供参考)

1、医嘱制度与规范 医嘱制度与规范 一、概述 1. 医嘱定义：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师依据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。 2. 医嘱种类 长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，医师注明停止时光后失效。 暂时医嘱：指一次性完成的医嘱，如一次性的检查、治疗、用药等指令。 备用医嘱：又称“预测医嘱”，依据病情的需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和暂时备用医嘱（sos医嘱），长期备用医嘱在医师注明停止时光后失效，暂时备用医嘱在规定时光内有效，过期尚未执行则失效。 二、医嘱开具资质与规范 1. 医嘱相关资质 医嘱的开具和停止必须由在本院拥有两

2、证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为幸免错误，护士不能代录医嘱。 执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。 2. 医嘱规范 新开医嘱：新入院病人、转科、手术后病人的医嘱：应在病人达到病房后一小时内开出，急诊病人、危重病人普通要求半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时之前开出。病情变化可以随时开具医嘱。严禁不看病人就开医嘱。口头医嘱惟独在救护、手术等紧急情况下，医师才可下达。 长期医嘱：普通顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特别治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、

3、“口服用药”等。 暂时医嘱：按医学指令的时光顺序书写。值班医师开出暂时医嘱后，需口头向护士交代清晰，幸免遗漏。对立即执行医嘱必须在规定的时光内执行（15分钟内执行）。 重整医嘱类： 假如医嘱过多或医嘱分散，为了防止差错，应整理医嘱。在原长期医嘱下，用红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱； 转科或手术、分娩后，应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”。 每项医嘱普通只能包含一个内容。医师写出医嘱后，要复查核对一遍。 特别治疗（如：体外震波碎石治疗肾、胆结石重度前列腺肿大体外射频治疗、高压氧舱治疗等）、特别检

4、查（如：气管镜、胃镜、肠镜等）及患者出院，应提前一天下达医嘱。 医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。 三、医嘱书写规范 1药名可用拉丁文、英文、中文，不可使用化学分子式。 2用完整药名或规定的缩写药名，不得自编药名缩写。 3药物应标明剂型。 4固体药物以克为计量单位时，“克”可以省略，其余计量单位不可省略。 5单组药物的书写字体要一致，不可中英文混用。 6医嘱单中的日期、时光、签名等不可缺项，时光记录到分。 7药物过敏试验及结果，应在暂时医嘱中书写。 8取消医嘱用红笔标注“取消”并签名。 四、医嘱执行规范 1. 护士

5、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。要按医嘱执行要求的缓急分配给责任护士执行。责任护士仔细查对，严格按照医嘱的内容、时光等要求准确执行，并在医嘱执行单上签署执行时光和姓名。医嘱执行后，应仔细观看疗效与不良反应，必要时举行记录并及时与医生反馈。 2. 护士每班要查对医嘱，防止遗漏。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。做好标本容器、特别检查要求（如禁食、术前用药等）各项预备，凡需下一班执行的医嘱，要交代清晰，并在护士值班记录上注明。 3. 护士对可疑医嘱或不明确之处，应及时向医师提出，必须查清明确后方可执行，必要时有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不

6、能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。 4. 医师下达口头医嘱，护士需复述一遍，经医师核对无误后方可执行，并保留药物安瓿。医师在救护或手术后（6小时内）要及时据实补记医嘱，执行护士签名并注明执行时光。 5 一、医嘱查对制度 （1）处理长期医嘱或暂时医嘱时要记录处理时光，执行者签全名，若有疑问必须问清晰后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名举行查对。 （2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要举行查对，每周定期大核对两次，并依据需要举行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。 （3）对有疑问的医嘱必须问清晰后，方可执行。 （4）救护病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行

7、。用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。救护结束后小时内据实补齐医嘱并签字。 （5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。 （6）护士长每周总查对医嘱2次。 二、医嘱执行流程 ： （1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，仔细阅读及查对。 （2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。 （3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 （4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，仔细查对，严格按照医嘱的内容、时光等要求准确执行，不得擅自更改。 （5）医嘱执行后，应仔细观看疗效与不良反应，必要时举行记录并及时与医生反馈。 紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 1、在非救护情况下，护士不执行救护医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱惟独在救护或手术中可以执行。 2、危重救护过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 4、救护结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果举行复述，确认无误后方能记录和执行。 6、对擅自执行口