深圳劳动能力鉴定申请书样表

1、深圳市劳动水平鉴定申请书深圳市劳动水平鉴定委员会：被鉴定人：李四性别：女年龄：2828身份证号：123456123456 受伤时间：2022-11-122022-11-12受伤部位：左中指工伤认定书编号 NO:NO:个人社保电脑号：2所在单位：深圳市 XXXtXXXt 限公司现申请填写实际申请类别鉴定.申请人签名： 李四 或单位盖章年 0505 月 1515 日申请须知：1 1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;3 3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片；结论原件收回；5 5、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的如首次鉴定时间超过 1010 年,需提供首次劳动水平等级鉴

2、定结论的原件及复印件.劳动水平鉴定结论送达方式选择邮寄送达口单位委托方名称：深圳市 XXXXXX 有限司联系:单位委托方邮寄地址：福田区 XXXXXX 花园 XXXX 栋 XXXX 房邮政编码：518000518000被鉴定人：李四联系：邮政编码：518000518000个人邮寄地址：南山区 XXXffiXXXffi 园 XXXX 栋 XXXX 房考前须知：因申请人填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的,由申请人承当法律后果.申请人签名：李四单位盖章：自行领取1口考前须知：自鉴定之日起 2020 日至 4040 日内前往深圳市劳动水平鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论.委托他人代领的须

3、出具委托书及肩效证件.申请人签名：单位盖章：深圳市劳动水平鉴定申请书深圳市劳动水平鉴定委员会：被鉴定人：李四性别：女年龄：282820222022第一联劳鉴部门存根2 2、工伤相关原始病历资料;4 4、复审鉴定须提供首次鉴定身份证号：123456123456 受伤时间：2022-11-122022-11-12受伤部位：左中指工伤认定书编号 NO:NO:个人社保电脑号：2所在单位：深圳市 XXXtXXXt 限公司现申请填写实际申请类别鉴定.申请人签名： 李四 或单位盖章年 0505 月 1515 日申请须知：1 1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;3 3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期

4、免冠照片；结论原件收回；5 5、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的如首次鉴定时间超过 1010 年,需提供首次劳动水平等级鉴定结论的原件及复印件.劳动水平鉴定结论送达方式选择邮寄送达口单位委托方名称：深圳市 XXXXXX 有限司联系:单位委托方邮寄地址：福田区 XXXXXX 花园 XXXX 栋 XXXX 房邮政编码：518000518000被鉴定人：李四联系：邮政编码：518000518000个人邮寄地址：南山区 XXXffiXXXffi 园 XXXX 栋 XXXX 房考前须知：因申请人填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的,由申请人承当法律后果.申请人签名：李四单位盖章：

5、自行领取1口考前须知：自鉴定之日起 2020 日至 4040 日内前往深圳市劳动水平鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论.委托他人代领的须出具委托书及有效证件.申请人签名：单位盖章：深圳市劳动水平鉴定申请书深圳市劳动水平鉴定委员会：被鉴定人：李四性别：女年龄：2828身份证号：123456123456 受伤时间：2022-11-122022-11-12受伤部位：左中指工伤认定书编号 NO:NO:个人社保电脑号：2所在单位：深圳市 XXXtXXXt 限公司20222022第一联劳鉴部门存根2 2、工伤相关原始病历资料;4 4、复审鉴定须提供首次鉴定现申请填写实际申请类别鉴定申请人签名：李四或单位

6、盖章年 0505 月 1515 日申请须知：1 1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；2 2、工伤相关原始病历资料;3 3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片；4 4、复审鉴定须提供首次鉴定结论原件收回；5 5、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的如首次鉴定时间超过 1010 年,需提供首次劳动水平等级鉴定结论的原件及复印件.劳动水平鉴定结论送达方式选择邮寄送达口单位委托方名称：深圳市 XXXXXX 有限司联系:_单位委托方邮寄地址：福田区 XXXXXX 花园 XXXX 栋 XXXX 房邮政编码：518000518000被鉴定人：李四联系：邮政编码：518000518000个人邮寄地址：南山区 XXXffiXXXffi 园 XXXX 栋 XXXX 房考前须知：因申请人填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的,由申请人承当法律后果.申请人签名：李四单位盖章：自行领取1口考前