营口市推进分级诊疗工作实施方案

1、营口市推进分级诊疗工作实施方案为做好我市分级诊疗管理，推进高血压、糖尿病等分 级诊疗工作，我委在开展终末期肾病分级诊疗的基础上，根 据国家卫生计生委关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点 工作的通知（国卫办医函 2015 1026 号）及国家、省市 相关会议精神，制定本方案。一、工作目标2015 年，我委以终末期肾病分级管理为切入口，积极 探索分级诊疗管理工作，取得了较好的成效。 2016 年市卫 生计生委将在此基础上，逐步扩大分级诊疗病种数量，重点 做好糖尿病、高血压病、脑卒中、中小学生口腔常见病、乳 腺癌及宫颈癌等病种的分级诊疗工作，优化城乡医疗联合体 布局，进一步加强医疗联合体协同服务， 医

2、疗卫生机构建设、 医保支付制度和价格体系进一步完善。二、工作步骤（一）确定试点病种。 2016 年，继续推进终末期肾病 分级诊疗，重点开展糖尿病、高血压病、脑卒中、中小学生 口腔常见病、乳腺癌及宫颈癌等病种分级诊疗工作。（二）成立单病种质控中心， 建立多种形式医疗联合体， 逐步建立以协同服务和共同发展为核心的分级诊疗机制。三）启动时间。 2016 年 6 月 1 日6 月 30 日为试点阶段， 7 月 1 日后在全市推开。三、工作重点（一）基层医疗卫生机构：负责疾病临床初步诊断，按 照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建 立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度 常规

3、体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、 基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管 理；实施双向转诊。（二）二级及以上医疗机构：负责疾病临床诊断，按照 疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施 患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定 期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其 中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生 机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急 危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技 术指导和业务培训。四、工作流程（一）基层医疗卫生机构服务流程签约服务流程：接诊患者并进行诊断T制定治疗方案

4、T 对诊断为原发性高血压、 2 型糖尿病、脑卒中的患者，判断 是否能够纳入分级诊疗服务T对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约T建立专病档案T按签约内容开展日 常治疗、体检、健康管理。上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准T转诊 前与患者和/或家属充分沟通T联系二级及以上医院T二级及 以上医院专科医师确定患者确需上转T全科医生开具转诊 单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息T将患者上 转至二级及以上医院。（二）二级及以上医院服务流程初诊患者流程：接诊患者并进行诊断T制定治疗方案T 对诊断为原发性高血压、 2 型糖尿病、脑卒中的患者，判断 是否能够纳入分级诊疗服务T可以纳入分级诊

5、疗服务的患者 转至基层就诊T定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、 出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断T制定 治疗方案T患者经治疗稳定、符合下转标准T转诊前与患者和 /或家属充分沟通T联系基层医疗卫生机构T专科医生开具转 诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息T将患者 下转至基层医疗卫生机构。五、工作要求（一）加强组织领导。各市（县） 、区卫生计生行政部 门、各单位要将其作为核心任务纳入整体工作，结合本地实 际，研究制定切实可行的实施方案，建立相关协调机制，明确任务分工，加强人员培训，强化督导检查，确保我市分级 诊疗工作有序推进。（二）明确工作职责。卫生行政部门要加强对医疗机构 规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，明确双向转诊制 度，优化转诊流程，完善新型农村合作医疗制度支付政策， 积极协调、 配合有关部门完善价格政策、 医保支付方式改革、 绩效工资分配机制、落实财政补助政策。（三）积极稳妥推进。各基层医疗机构（乡镇卫生院、 社区卫生服务中心）要设置全科诊室，规范管理糖尿病、高 血压等慢性病，要与二、三级医院建立稳