外伤病程记录病例纸

1、精心整理2010年8月15日，1: 30首次病程记录患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0： 30由唐河县人民医院转入。家属代诉：患者于 1天前在交通意外中伤及 头、胸、髋部、右上肢、左下肢等处，具体受伤机制不详，受伤后情况不详，被他人送至唐河县人 民医院；诊治不详，患者呕吐出胃内容物约 100ml，非喷射性，无四肢抽搐、二便失禁等症状，来 我院，行头胸部CT（2010年8月14日，p0141930）检查示：左侧半球内可见多处团块状高密度 灶，右侧颞叶内亦可见混杂密度灶，右侧颞骨颅板下可见梭形高密度灶，纵裂池内可见高密度铸型

2、， 颅底池变窄，脑干受压，中线右移位，右侧颞骨可见骨折线。左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊， 左侧胸膜增厚，并可见积液。以“颅脑损伤”收住我科。入院查体：T37OC, P58次/分，R18次/分，BP100/65mmHg；中度昏迷，烦躁，查体不合作，GCS评分（E1M1V3） 5分。头右颞顶部见一 直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径 约3.0mm,对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。颈抵抗，脑膜刺 激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。髋部、右肩部、右 前臂、右膝部、左足2、3、4趾

3、背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌 张力低，余肢体有不自主活动，肌力川级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。拟诊讨论：初步诊断：一、重型内开放性颅脑损伤：1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿；2、外伤 性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮 血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组 织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/

4、65mmHg, 中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3） 5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感 不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约 3.0m m,对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出；精心整理精心整理颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着；髋部、 右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢 无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力川级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧Babi nski阳性；3、头胸部CT检查。鉴别诊断：1、慢性硬膜下血肿：患者急性起病，头颅 CT检查颅板下 未见带状低

5、密度影；2创伤性窒息：患者无窒息病史，面颈部未见散在出血点；3、硬膜外血肿：患者无昏迷一清醒一昏迷过程，头颅CT未梭形高密度影。诊疗计划：1、脱水降颅压、抗炎、营养 神经、止血等药物治疗；2、积极完善相关辅助检查；3、密切观察病情变化，及时复查头颅 CT， 必要时手术治疗；4、必要时请相关科室会诊；5、医患沟通：向患者家属讲明疾病发展和转归规律 和风险，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能，家属表示理解并签字；6、请上级医师查房后根据指示作进一步处理。支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010年8月15 日，9： 30张建党主任医师查房记录患者入院当日，张建党主任医师诊视病人：复习病例，为患

6、者做详细的体格检查：中度昏迷， 烦躁，GCS评分（E1M1V3） 5分；头右颞顶部血肿存在，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm,对光反应消失；右侧外耳道无淡红色血性液流出。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双 肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤 渗出少；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力川级，肌张力减弱。生理反射减弱， 双侧Babinski阳性。张建党主任医师指出：该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血肿量增大 或其他部位新发血肿的可能。今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加；张建党主任指示：密切观察病情变化，今日复查头

7、颅 CT,必要时手术治疗。科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医 嘱。主治医师：2010年8月15日，10： 00术 前 小 结精心整理患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15 日，0： 30由唐河县人民医院转入。查体：BP100/65mmHg,中度昏迷，烦躁， GCS评分（E1M1V3） 5分；头右颞顶部见一直径约 6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青 无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0m m,对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗

8、，闻及 湿性啰音，以左下肺为着。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足 2、3、4趾背部见不规则形皮肤 缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力川级，肌张力减 弱。生理反射减弱，双侧 Babi nski阳性。今日复查头胸部CT示：左侧额颞部显示多发条纹状及斑 块状高密度影及周围水中影，左侧侧脑室受压，中线略右移。右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。 左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。保守治疗效差，左侧额颞叶脑 挫裂伤水肿明显，出现手术指征。术前诊断：一、重型内开放性颅脑损伤：1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、

9、右颞部硬膜下血肿；4、右侧颞骨骨折，右中 颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧 胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤； 3、吸入性肺炎。拟行左侧改良翼点入路左侧额颞叶血肿清除去骨瓣减压术。术前准备：通知手术 室，术区备皮，肌注术前针，术前谈话、配血。术中注意仔细操作，严密止血，彻底清除血肿及坏 死脑组织，保护正常脑组织。主治医师：2010年8月15日，16： 30 术后首次病程记录今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。取左侧改良翼点入路切口长约18.0cm，开骨窗约

10、8.0cm X 7.0，见脑压高，脑博动消失，放射状剪开硬脑膜，见左额 颞叶脑挫裂伤出血，颅内血肿总量约 40ml，彻底清除血肿及挫伤无生机脑组织，严密止血，冲洗 无活动性出血，脑搏动恢复，脑压不高，人工神经补片修补硬脑膜，严密止血，庆大霉素盐水反复 冲洗术野无活动性出血，皮瓣复位，逐层关颅；术中麻醉满意，患者生命体征平稳，术中止血严密,精心整理出血不多，约300ml，未输血。术后病人昏迷，送 NICU继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血 等药物治疗，密切观察病情变化。术后诊断同术前。主治医师：2010年8月16 日，9： 00张建党主任医师查房记录患者入院第二天，术后第一天，张建党主任医师诊

11、视病人：浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳； 头右颞顶部血肿存在，头部切口敷料包扎，有淡红色液渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引 流出淡红色血性液约120ml;双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。 颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。髋 部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有 不自主活动，肌力川级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babi nski阳性。张建党主任医师指出：该患为左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术后第一天，意识状态好转。张建党主任指示：继续脱水降

12、颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗；密切观察病情变化，今日复查头胸部 CT，注意右侧颞叶血肿有继续增大的可能。科主任指示已执行，换药见切口稍红肿，引流管口有淡红色液渗出，在局麻下缝合一针，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010 年 8 月 17 日，9： 00患者入院第三天，术后第二天，浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿减小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，弓I流出淡红色血性液约140ml；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0m m,对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左 胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。髋部、右

13、肩部、右前臂、右膝部、 左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力川级，肌张力 减弱。生理反射减弱，双侧 Bab in ski阳性。昨复查头胸部CT示：左侧额颞部显示多发条纹状及斑 块状高密度影及周围水肿影，左侧侧脑室受压，中线略右移。右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。精心整理左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。继续脱水降颅压、抗炎、营养 神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010 年 8 月 18 日，9： 00术后第三天，患者浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿减小，头部切口敷料包 扎，无渗出，

14、骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约80ml;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀， 双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦 伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力川级，肌张力减弱。生理反射 减弱，双侧Bab in sk i阳性。向家属交待病情，拟拔出头区引流管，拔管后可能出现发热、意识状态 加重等，家属签字表示同意，换药见切口稍红肿，拔出引流管，留取脑脊液送检，引流管头端送细 菌培养加药敏试验。昨日化验血常规：RBC2.E X1012/L，

15、HGB88g/L，HCT26.4%已给予输血治疗,继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010 年 8 月 20 日，9： 00患者嗜睡，偶烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗 压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约 3.0m m,对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗，脑膜 刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。髋部、右肩部、 右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动， 肌力川级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧 Babi nski阳性。

16、换药见切口稍红肿，无渗出。昨日复 查头胸部CT示：右侧颞骨部内板下显示弧形高密度影，其下方见梭形高密度影，临近脑实质受压;左侧额叶显示斑片状低密度影及点状高密度影，左侧侧脑室颞角及后角扩张，临近颅骨术后缺如， 周围软组织肿胀。中线结构受压左移。左肺野显示多发斑片状高密度影，左侧胸膜增厚，纵膈内未精心整理见明显异常淋巴肿。脑脊液常规：性质，血性，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数3428个/uL,分类，分叶92%,单核8%；生化，氯化物121mmol/L,葡萄糖3.87mmol/L,蛋白质1705.8mg/L。 昨日化验血常规：RBC3.8 X1O12/L，HGB103g/L，HCT29.7

17、%再次给予输血治疗，昨日化验总蛋白 57.80g/L，继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医 嘱。主治医师：2010年8月21日，10: 30腰 穿 记 录患者意识状态好转，轻度嗜睡，能唤醒，混合性失语，不烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部 血肿小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约 3.0m m,对光 反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗减轻，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗， 闻及湿性啰音，以左下肺为着。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤无渗出，形成 血痂；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力

18、川级，肌张力减弱。生理反射减弱， 双侧Babinski阳性。换药见切口稍红肿，无渗出。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患 者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰 3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后 0.2% 利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑 脊液流出，测压力18cm水柱，留取10ml送检，拔出针心，嘱去枕平卧位 6小时。继续给予输血 治疗，脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010年8月22日，9： 30腰 穿 记 录患者意识状态继续好转，清醒间断轻度嗜睡，不完全混合性失

19、语，生命体征平稳；头右颞顶 部血肿消失，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约 3.0mm, 对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗减轻，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀轻，双肺呼吸 音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形 成血痂；四肢自主活动，肌力川级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Bab inski阳性。脑脊液常规：精心整理性质，褐色，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数2个/uL;生化，氯化物110mmol/L,葡萄糖3.04mmol/L，蛋白质1638mg/L。换药见切口稍红肿，无渗出。经家属同意并签字，今在局麻

20、下 行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心， 见暗红色浑浊脑脊液流出，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。继续 脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010年8月23 日，12:00腰 穿 记 录患者意识状态继续好转，清醒偶间断轻度嗜睡，不完全混合性失语，生命体征平稳；头右颞 顶部血肿消失，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约 3.0mm， 对光反应左侧灵

21、敏，右侧略迟钝。颈抵抗轻，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀消失，双肺呼吸 音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形 成血痂；四肢自主活动，肌力川级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Bab inski阳性。脑脊液常规： 性质，暗红色，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数626个/uL,多核75%,单核25%;生化，氯化物108.6mmol/L，葡萄糖2.61mmol/L，蛋白质2404.2mg/L。换药见切口稍红肿，无渗出。经家属同 意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后 0.2

22、%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第 二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，测压力22cm水柱，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并 发症，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010年8月24 日，12: 00腰 穿 记 录患者意识状态继续好转，清醒偶间断轻度嗜睡，能正确回答问题，生命体征平稳；头部切口 敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0m m,对光反应左侧灵敏，右精心整理侧略迟钝。颈抵抗轻，脑膜刺激征弱阳性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。髋 部、右

23、肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力川级，肌张力减 弱。生理反射减弱，双侧 Bab in ski阳性。脑脊液常规：性质，血性；生化，氯化物 121.8mmol/L， 葡萄糖1.84mmol/L，蛋白质3.47g/L;脑脊液细菌培养：蜡样芽胞杆菌，疑为污染；弓I流管头端细 菌培养：表皮葡萄球菌，对应用的抗生素头抱哌酮、磷霉素耐药，但患者无颅内感染症状，疑为污 染，待下次脑脊液细菌培养回报进行对比。换药见切口无红肿、渗出。经家属同意并签字，今在局 麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸

24、润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出 针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，测压力22cm水柱，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理， 治疗见医嘱。主治医师：2010年8月25 日，9： 00腰 穿 记 录患者意识状态继续好转，清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，生命体征平稳；头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧灵敏，右侧略迟钝。颈抵抗轻，脑膜刺激征弱阳性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左 下肺为着。髋部、右肩部、右前臂、右膝

25、部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力川 级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧 Bab in ski阳性。昨日脑脊液常规：性质，血性，浑浊，无凝 块，潘氏试验强阳性，WBC计数42个/uL;生化，氯化物98mmol/L，葡萄糖2.59mmol/L，蛋白质 2.25g/L；脑脊液细菌培养：无细菌培养，与前次对比，排除颅内感染。经家属同意并签字，今在 局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔 出针心，见淡红色浑浊脑脊液流出，留取 10ml送检，另放出10ml

26、，拔出针心，嘱去枕平卧位6小精心整理时。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010年8月26 日，9： 00腰 穿 记 录患者清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，情绪反应差，生命体征平稳；头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。髋部、右肩部、右前 臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落；四肢自主活动，肌力川级，肌张力正常。生理反 射减弱，双侧Babinski阳性。昨日脑脊液常规：性质，血性，浑浊，无凝块，潘

27、氏试验阳性，WBC计数506个/uL,多核28%,单核18%;生化，氯化物110mmol/L,葡萄糖3.84mmol/L，蛋白质1.83g/L; 脑脊液细菌培养：无细菌培养。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈 膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰5、骶1椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸 润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见淡黄色浑脊液流出，留取10ml 送检，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。换药见切口无红肿、渗出，拆线，切口甲级愈合。今日复 查头颅CT，继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见 医嘱。

28、主治医师：2010年8月29日，9： 00张建党主任医师查房记录张建党主任医师诊视病人：患者清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，情绪反应差，生命体征平稳；头部切口甲级愈合，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约 3.0mm， 对光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。髋部、 右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落；四肢自主活动，肌力川级，肌张力 正常。生理反射减弱，双侧 Bab in ski阳性。脑脊液常规：性质，淡黄，微浑，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数2个/uL;生化，氯化物107mmol/L，葡萄糖2.64mmol/L

29、，蛋白质723.2mg/L;脑脊液细菌培养：无细菌培养。复查头胸部 CT示：左侧额叶脑挫裂伤清除术后，左侧部分颅骨缺如呈精心整理术后改变，相邻脑组织疝出，左侧额颞叶显示片状低密度影，右侧颞部颅板下显示条状略高密度影，相临脑实质受压，脑室系统未见明显扩大，中线结构未见明显移位。左下肺显示斑片状、条索状影, 左侧少量胸腔积液并胸膜增厚，纵膈内未见明显肿大淋巴结。张建党主任医师指出：该患为左侧改 良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术后，脑脊液化验无异常，患者恢复顺利。张建党主任指示：继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、改善微循环等药物治疗，促进功能恢复，科主任指示已执 行，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010 年 9 月 1 日，9： 00患者清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，情绪反应欠佳，生命体征平稳；头部切口甲级愈合，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0m m,对光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音轻，以左下肺为着。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、 左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落；四肢自主活动，肌力川级，肌张力正常。生理反射正常存在， 双侧Bab in ski阴性。继续脱水降颅压、抗炎、营养神