脑梗死恢复期康复临床路径

1、精品文档1欢迎。下载脑梗死恢复期康复临床路径（2016年版）一、脑梗死恢复期康复临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10：I63.900）（二）诊断依据：根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册 学会编著，人民卫生出版社）、 临床诊疗指南 分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：1）意识障碍2）运动功能障碍3）感觉功能障碍4）言语功能障碍5）吞咽功能障碍6）认知功能障碍7）精神、情感、心理障碍8）膀胱及直肠功能障碍9）日常生活功能障碍10)脑神经麻痹中华医-神经病学精品文档2欢迎。下载2.影像学检查：CT、MRI发现的相应脑病病变（三）康复评定根据临床诊疗指

2、南-物理医学与康复分册（中华 医学会编著，人民卫生出版社）、康复医学（第5版） （人民卫生出版社）1.一般情况。 包括生命体征， 睡眠和大小便等基本情况， 注意评定患者的意识状态。了解患者总体治疗情况。2.康复专科评定。分别于入院后13天进行初期康复评定，入院后1014天 进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定，评定具体内 容如下：（1） 意识障碍的评定（2） 运动功能的评定（3） 感觉功能的评定（4） 言语功能的评定（5） 吞咽功能的评定（6） 认知功能的评定（7） 精神、情感、心理状态的评定（8） 膀胱及直肠功能的评定（9） 日常生活活动能力的评定（四）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-

3、物理医学与康复分册（中华医 学会编著，人民卫生出版社） 、康复医学 （第5版）（人 民卫生出版社）精品文档3欢迎。下载1.临床常规治疗。2.康复治疗。（1）体位摆放与处理（2）意识障碍处理（3）运动治疗（4）作业治疗（5）物理因子治疗（6）认知功能训练（7）言语治疗（8）吞咽治疗（9）矫形器具及其他辅助器具 装配 与训练（10）心理行为治疗（11）中医治疗（12）痉挛处理3.常见并发症的处理（1） 感染的治疗（2） 深静脉血栓的治疗（3） 压疮的治疗（4） 异位骨化的治疗（5）其他：如骨质疏松、关节挛缩等。精品文档4欢迎。下载（五）临床路径标准住院日为21-28天。（六）进入路径标准。1.第一

4、诊断必须符合ICD-10：I63.900脑梗死疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。3.患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在 需要康复治疗的功能障碍。（七）住院后检查的项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规。（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同 型半胱氨酸。（3）感染性疾病筛查 （乙肝、 丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（4）心电图检查。2.根据具体情况可选择的检查项目：精品文档5欢迎。下载1)头颅MRI，CTA、MRA或DSA2)心、肺功能检查3)超声检查：心脏、血管、腹部等

5、八) 出院标准。1.已达到预期康复目标，功能已进入平台期2.无严重并发症或并发症已得到有效控制。(九)变异及原因分析。1.合并脑梗死后出血或其他严重疾病而影响第一诊断 者需退出路径。2.辅助检查结果异常，需要其他相关专业处理，或因此 导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要其他相关专业 诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死后可能导致既往疾 病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。精品文档6欢迎下载二、脑梗死恢复期康复临床路径表单适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10ICD-10 : 163.900163.900 ）患

6、者姓名： _ 性别： _ 年龄： _ 门诊号： _住院号： _住院日期：_年_月_日出院日期：_ 年月_日_标准住院日 21-2821-28 天间住院第 1 1 天住院第 2 2 天住院第 3 3 天主 要 诊疗 工 作询问病史及体格检查入院康复评定、预后评定完成病历书写初步确定诊断及治疗方 案医患沟通，交待病情、治 疗方案及注意事项上级医师查房：根据病情 及检查结果调整治疗方 案入院病情评定防治并发症上级医师查房：根据病情调 整治疗方案初期康复评定形成个体化二级预防方案重占八、医嘱长期医嘱：康复医学科护理常规二级护理基础疾病用药神经营养药物运动疗法吞咽治疗针灸治疗认知和言语治疗促醒治疗（昏迷

7、患者）物理因子治疗临时医嘱：日常生活能力评定酌情进行认知功能评定血常规、尿常规、肝功、 肾功、血糖、血脂、血生 化、心电图、凝血功能长期医嘱： 康复医学科护理常规分级护理基础疾病用药神经营养药物运动疗法吞咽治疗针灸治疗认知和言语治疗促醒治疗（昏迷患者）物理因子治疗 临时医嘱：依据病情需要下达其他特殊医嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规分级护理基础疾病用药神经营养药物运动疗法吞咽治疗针灸治疗认知和言语治疗促醒治疗（昏迷患者）物理因子治疗 临时医嘱：依据病情需要下达其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教及护理评定正确执行医嘱正确体位摆放观察患者病情变化生活与心理护理健康宣教正确执行医嘱正确体位摆放观察患者

8、病情变化生活与心理护理健康宣教正确执行医嘱正确体位摆放观察患者病情变化生活与心理护理病情变异记录无 有，原因：1.1.2.2.无 有，原因：1.1.2.2.无 有，原因：1.1.2.2.精品文档7欢迎下载护士签名医师签名时间住院第 4-194-19 天住院第 20-2720-27 天（出院前日）住院第 21-2821-28 天（出院日）主 要 诊 疗工 作根据病情调整治疗方案康复效果评定完成上级医师查房记录中期康复评定形成个体化二级预防方案通知患者及其家属明天出院末期康复评定向患者交待出院后注意事 项如果患者不能出院， 在 “病程记录”中说明原因 和继续治疗的方案再次向患者及家属介绍 出院或转

9、院注意事项患者办理出院手续重占八、医嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规分级护理基础疾病用药神经营养药物运动疗法吞咽治疗针灸治疗认知和言语治疗促醒治疗（昏迷患者）物理因子治疗临时医嘱：异常检查复查依据病情需要下达其他特殊医嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规分级护理基础疾病用药神经营养药物运动疗法吞咽治疗针灸治疗认知和言语治疗促醒治疗（昏迷患者）物理因子治疗临时医嘱：明日出院、末期康复评定出院前康复指导出院医嘱：通知出院依据病情给予出院带药 及建议给予出院康复指导主要护理工作正确体位摆放正确执行医嘱观察患者病情变化心理和生活护理正确体位摆放正确执行医嘱观察患者病情变化指导患者办理出院手续出院带药服用指导康复护理指