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文档简介

1、曳引式电梯监督查验资料审查确认单一、大体信息设备名称注册代码（改造大修时填写）使用单位联系人电话施工单位联系人电话使用地点所属地区制造单位口改造单位口大修单位口电梯型号额定载重量kg额定速度m/s控制方式计划施工开始日期年月日计划现场检验日期年月日拟施工电梯总数量台其中含无机房电梯数量台许诺：对所提供的资料真实性负责。签名:二、提供资料1.制造单位提供的资料序号资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门）1*制造许可证明文件口有口无2*电梯整机型式试验合格证书口有口无3型式试验合格证书副本*门锁装置口有口无*限速器口有口无*安全钳口有口无*缓冲器口有口无含有电子元件的安全电路口有口无

2、*轿厢上行超速保护装置口有口无*驱动主机口有口无*控制柜口有口无4调试证书副本：限速器、渐进式安全钳口有口无5*机房或者机器设备间及井道布置图等口有口无6*电气原理图口有口无7*安装使用维护说明书口有口无8*产品合格证口有口无2.安装单位提供的资料序号资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门）1*安装许可证和安装告知书（告知可网上查询）口有口无2*施工方案口有口无3*制造单位授权委托或同意的证明口有口无4施工现场特种设备作业人员证口有口无5施工过程记录和自检报告口有口无6变更设计证明文件口有口无7施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处理报告口有口无8安装质量证明文件口有口无3.改造

3、、重大维修单位提供的资料序号资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门）1*改造或者维修许可证和告知书（告知可网上查询）口有口无2*改造或者重大维修的清单、改造的相关图样和计算资料以及施工方案口有口无3*制造单位授权委托或同意的证明（特殊情况，自行选择的，应有合同）重大维修必须有制造厂授权委托或同意的证明。口有口无4所更换的安全部件产品合格证、型式试验合格证书副本（如涉及则必须提供）门锁装置口有口无限速器口有口无安全钳口有口无缓冲器口有口无含有电子元件的安全电路口有口无轿厢上行超速保护装置口有口无驱动主机口有口无控制柜口有口无5施工现场特种设备作业人员证口有口无6施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处理报告口有口无7改造后的整梯合格证口有口无8重大维修质量证明文件口有口无4.其他资料1合格证文件清单口有口无2口*执行老标准备案表（制造单位或安装单位提供）口*执行新标准证明材料或自我申明（制造单位提供）口有口无确认人签名经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。检验员：年月日注：L资料齐全完善的划有缺点的划0,无资料的划X,不适用的划/。2 上述文件假设为豆印件那么必需加盖公章或查验合格章。3,该表格一式二份，查验辆位和施工单位各执一份。4 .施工终止后可联系安排现场监督查验

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