髓芯减压术治疗股骨头缺血性坏死

1、髓芯减压术治疗股骨头缺血性坏死?66?(总690)中医正骨2005年10月第17卷第10期?综述?髓芯减压术治疗股骨头缺血性坏死中国中医研究院广安门医院(北京100053)谢利民章波股骨头缺血性坏死(avaseularnecl'osi8ofthefemoralheadAH)治疗的最终目标是保存原有股骨头,然而由于其病因和自然病程并不十分清除,目前尚无确切有效的治疗方法.应用髓芯减压术治疗股骨头缺血性坏死已有近40年的历史,临床上广泛用应,但对其适应症和技术规范尚未达成共识ll】.本文就其近年研究进展做一概述.1髓芯减压术的起源最初,髓芯减压是作为骨功能检查的一部分应用于临床.1964年

2、Arlet和Ficat对有疼痛但x线检查正常的髋关节进行所谓的骨功能检查,包括股骨近端骨髓内压测定,骨内静脉造影和髓芯活检,他们应用直径810ram的环锯从股骨头颈部采集一圆柱状的骨标本,用做组织病理学检查,结果大多数病人病理检查确立了ANFH的诊断,出人意料的是,这些病人的髋痛戏剧性的减轻了.他们还发现骨坏死的发生总是伴随着骨髓内压静脉造影异常,于是他们应用这一活检技术来治疗ANFH,以减低骨髓内压和改善局部骨血流,并应用于x线有改变的病人,结果在没有股骨头塌陷的病人,疗效肯定,即使在x线有早期塌陷和"新月征"的病人,也有明显的近期临床效果,便从这个早期经验引伸出了髓芯活

3、检技术治疗ANFH的方法,并称之为髓芯减压术】(coredecompressionCD).2髓芯减压术的原理Ficat和Ariet发现骨坏死的发生总是伴随着骨髓内压的增高,Zizc等【3】发现单侧ANFH病人的对侧有髓内压升高者,53%从临床和病理上均发展为ANFH,而骨髓内压正常者没有I例发展为ANFH.根据sta出嚷原理,骨髓内压升高必然引起骨血流减少,接受CD术治疗的病人,骨髓内压明显下降,骨内血流增加.此外骨的微血管在减压时被切割,刺激骨内微血管的再生反应,促进爬行替代过程,从而促进坏死骨的修复.在一些CD术后行全髋关节置换的病人,发现髓芯周围的血流量增加,在髓芯周围有大量的波动性出血

4、,髓芯内可见疏松的纤维血管组织或有明显的新骨行成.Raske等【4J应用cD治疗骨髓水肿,并用MPd追踪随访,发现22髋中只有2髋发展为股骨头坏死,认为CD可以明显缩短一过性骨髓水肿的自然病程,从而防止骨髓水肿衍变成骨坏死.Aigner等L5J发现cD可以使I期ANFH的MRI改变完全恢复正常,且与临床改变完全一致,说明CD能够使早期的ANFH重建血液供应,坏死组织修复.国内有人l6】用SPECT观察了髓芯减压植骨,髓芯减压植骨加BMP治疗股骨头坏死动物模型血流量的改变.结果随着激素应用时间的延长,股骨头局部核素吸收量逐渐减少,应用激素4周血流量降至正常的72%,6周为69%,8周为56%.髓

5、芯减压术后2周恢复至正常的82%,4周恢复正常.镜下见大量新生骨形成,爬行替代坏死的骨小梁,且在新生骨周围有大量的新生血管形成.作者认为髓芯减压术能改善坏死股骨头的血液供应,骨诱导蛋白(BMP)对坏死的股骨头具有骨诱导成骨作用,不仅能刺激新生骨的形成,爬行替代坏死的骨小梁,而且能刺激新生血管的形成.3髓芯减压术的手术方法大多数采用股骨近端外侧进路,先用1枚Steinmann针标出进入点,并用铰刀在大转子远端约1cm处开孔,然后用环锯从股骨颈中心,达股骨头软骨下约5mm处,做髓芯减压,并取活检,如不做活检,也可用孔钻或扩孔器做髓芯减压.Stein-berg等【)对Arlet和Fieat的技术做了

6、改进,先用8mm环钻分次钻入,深度达关节面下5mm以内,然后再经过同一皮质骨孔,用6mm或5mm环钻与隧道成一定角度,向病损区再钻出2个较小的隧道,将从转子部取下的松质骨咬碎,植入主隧道的顶部,保留2个较小的减压隧道开放,有利于加强减压和促进新骨生成.1998年Ruch等【)报告在髋关节镜辅助定位下,进行髓芯减压术,可以使减压的位置更加准确,但没有得到广泛应用.最近有人【s报告用3mm斯氏针经皮钻孔髓芯减压,可以进一步减少手术创伤和并发症的发生,近期疗效满意.为提高髓芯减压术的临床疗效,人们采用其他技术协同髓芯减压以提高股骨头保存率,如带血管或/和不带血管的结构骨移植和各种电刺激疗法等【,引.

7、新近Lieberman等报告在标准髓芯减压术的基础上植入具有诱导成骨作用的骨形态发生蛋白(BMP),但作者认为BMP的作用有待进一步观察.4髓芯减压术的临床疗效4.1近期疗效Smith等【11)报告应用cD治疗114个股骨头坏死,平均年龄41岁,按改良Fieat分型,I期32例,1Ia期38例,lib期25例,期19例.以需要其他手术治疗为失败终点指标,平均随访3年4个月,结果I期84%,1Ia期47%,1Ib期20%,1II期全部改行其他手术治疗,只有44%的病例获得临床成功.但Mont等【)复习了24篇文献共1206个髋关节,只包含单纯应用髓芯减压和在顶端行小块松质骨移植的病例,而不包括应

8、用皮质骨行结构性植骨和髓芯减压结合带血管骨移植术,截骨术和电刺激的病例.以临床结果,放射学进展和是否需要行髋关节置换或其他手术作为评价指标.用Harris评分或类似方法评价临床结果,放学评价分为塌陷前期和塌陷后期或进一步塌陷.平均随访30个月(6个月一6年).结果741髋(64%)临床结果满意(随访116例).1130例有影像资料的随访病例中,711髋(63%)未见影像学表现进展.按不同分期进行分层分析,发现对早期坏死效更好,I期保髋率84%,1I期65%,期47%,疗效与病因无关.在病例数较多的5篇报告中(共655髋),临床成功率达70%,其他病例较少的19篇报告(511髋)中,临床成功率为

9、53%,但60%不需要行THR.2篇前瞻性对照研究,与非手术疗法进行了观察,随访至少2年,结果塌陷前期临床成功率为75%,61%无放射学表中医正骨2005年10月第17卷第10期(总691)?67?现进展,而非手术疗法临床成功率仅为29%,只有39%的病例没有影像学表现进展.最近Castm【】复习22篇单纯cD治疗和8篇非手术治疗股骨头坏死的文献,Meta分析显示对SteinbergI,IIl期股骨头坏死cD治疗的成功率分别为84%,63%和29%,而非手术治疗者分别为61%,59%和25%.卡方分析结果显示CD治疗I期股骨头坏死的疗效与非手术治疗有显着统计学差异.上述资料说明CD治疗早期AN

10、FIt有一定的疗效,但仍需要随机,双盲,多中心的临床观察才能作出科学的评价.4.2远期疗效1995年Fairbank等l】3J报告9o例128髋,随访5,10,15年时髋关节的保存率分别为:FicatI期100%,96%,9o%,FicatII期85%,74%,66%,FicatIII期58%,35%,23%,平均随访11年时57%不需要其他手术治疗.其中I期占88%,期占72%,IIl期占26%.虽然临床疗效较好,但放射检查有56%的髋关节病变发展至少I期.Mont等l2】随访了128髋l1年,I期临床成功率(既无需其他治疗)88%,期71%,期27%,应用生存分析结果显示,10年结果良好者

11、83%.Boric等l】J随访了34例,54髋,平均年龄38岁(2283岁)SteinbergI期13髋,a期硬化型7髋,8期囊变型16髋,1Ib期10髋,期8髋.平均随访10年.成功:症状消失,x线无发展;失败:x线发展为期或/和需要后续手术治疗.结果26髋(48%)I临床满意,20髋(37%)x线无发展;X线或/和临床失败的34髋中,I期4髋(31%),8期硬化型0髋,a期囊变型l3髋(8l%),1Ib期9髋(9o%),期8髋(100%).Cox回归分析结果显示,导致结果不满意的主要与疾病分期,病程和继续使用激素有关,而与年龄,性别,饮酒及肾移植等无关.作者认为CD对I期和8期硬化型是安全

12、有效的,由于CD对a期囊变型的疗效非常有限,作者强调了区别a期硬化型和II8期囊变型的重要性.Simank等l】5J比较了髓芯减压术和股骨转子间截骨术治疗ANFH的疗效,共观察177例,CD治疗94例,截骨术治疗83例.平均年龄40岁.随访6年,结果塌陷前期CD和截骨术保髋率分别为78%和74%(P=0.O84),塌陷期为56%和76%(P=0.O56),作者认为CD与截骨术在治疗塌陷前期ANFtt的疗效相当,但手术创伤小,同时也比较经济.4.3疗效与病情的关系为探讨骨坏死分期,部位,面积对CD疗效的影响,Mont6分析了FicatII期股骨头坏死52例共68髋,分析指标包括:Seinberg

13、分期(期或期),Ohzono分型(B型或C型),Kerlul角(小于或大于250).平均随访12年(418年),采用最优多因素回归分析法分析,结果显示,同时满足Sembergm期,OlonoC型(中心型),Kerboul角小于250的3个条件者,临床满意率为89%,而相反者随访时所有病髋均已做全髋置换.hveITlial17报告了随访2年以上的42例,67髋CD治疗的结果,平均年龄40.2岁,FicatI期病例随访期间无1例需要全髋置换,期病例中已有17%行全髋置换,期有66%.统计分析显示疗效与坏死的面积和部位无关,而与坏死分期有密切关系.ltMke等l】8J根据是否需要行THR将65髋AN

14、FI-1分为2组,A组为CD术后不需要行THR者,共45髋;B组为CD术后需要行ttTR者,共20髋.复习术前影像学资料,观察术前NtlI有无骨髓水肿,Jing's骺痕(epiphyseal8e1.rES)分型,及坏死面积大小.结果A组术前MRI有骨髓水肿者明显多于B组,而两组ES和坏死面积比较无差异.作者认为"双线征"是否伴有骨髓水肿是影响CD疗效的重要信息.可见,坏死分期对CD疗效的影响比较肯定,而坏死部位,面积等与CD疗效的关系,目前尚不统一.4.4疗效与病因的关系M啪l】9J报告19例26髋,平均随访7年1O个月.按Float标准,结果优良率65.4%,12

15、个继续使用激素的ANFtt中50%需要THR,而4个合并SLE的ANFtt则100%需要THR.但是Mom等】采用配对比较法研究观察了因SIN和其他不同病因使用激素对CD疗效的影响,平均随访12年(418年),结果SLE组68%需行THR,非SIN组只有33%需行THR.在按年龄,性别,激素用量,疾病分期和随访时间等进行配对后,每组各25髋的配对分析结果显示,非SIN组的保髋率为44%,SIN组的保髋率为36%,无统计学差异.Powell等l2lJ随访了22例34髋合并有胶原性血管疾病和继续使用激素等不利因素的ANFtt患者,应用髓芯减压术治疗后4年的优良率为66%.Styles等【报告应用C

16、D治疗镰状细胞性股骨头坏死10例,13髋.平均年龄15岁,随访3.7年,结果疼痛改善85%,虽然5髋x线检查有进展,但无l例需要再次手术治疗.认为CD对早期镰状细胞性股骨头坏死有益.总之,以现有资料看来,股骨头坏死的病因对CD的疗效无明显影响.5髓芯减压术的并发症髓芯减压术的并发症少见,只有少数报告,如股骨颈骨折,血肿形成及穿破股骨头等,与术后外伤,手术技术等因素有关【13,14.hallco为报告1例酒精性ANFH,用电动扩髓器行髓芯减压术,术中环钻被卡死,并变得很热.4年半以后,因疼痛加剧而行全髋置换术,病理检查发现钉道全长被2.7cm厚的坏死骨包围.作者认为这种继发性的骨坏死是由于术中环

17、钻过热或压力增高引起的.提示病灶内有显着硬化者应慎应用CD技术.6问题与展望综上所述,目前对于髓芯减压治疗股骨头坏死的适应症,技术规范及其疗效均无统一认识,一般认为塌陷前期可以考虑使用,但对有明显囊性变,或MRI显示"双线征"伴有骨髓水肿者要慎用.不太成功的原因可能与病人体质较差或使用激素有关,或者与手术技术不够标准有关,如1组报告中13位医生行4o例手术,可想而知,技术差异导致并发症的发生率高达15%,另一组成功率低的报告,手术时常规穿破股骨头软骨l2J.Hungefford指出【驯坏死面积小于15%的很少出现塌陷,坏死面积大于30%时疗效有限,因此建议对坏死面积在15%

18、30%之间的采用CD治疗.如果病例选择恰当,CD对早期股骨头坏死的疗效优于非手术疗法,与截骨术的疗效相当,但更加安全,更加经济.并用其他治疗有可能提高髓芯减压术的疗效,如各种骨移植,骨诱导因子等.7参考文献1LiebenmnJR.Coredecompressionforosteonecmsisofthehip.ClinOrthopRelatlles2004;418:292MontMA.HungeffordDS.Nontraumaticltva.lllltxi'leero$i$offemoralhead.JBoneJointSlag1995;77(3):9573董天华,郑召民,译.骨坏死

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