十三重症支气管哮喘

1、200213重症支气管哮喘重症支气管哮喘案例编号200213知识点：重症哮喘的概念；气管扩张药的作用与分类、抗炎平喘药的作用、用法及护理；伕受体激动剂、氨茶碱、糖皮质激素的用法及护理关键词：重症哮喘、3-受体激动剂、茶碱类、糖皮质激素、 M受体拮抗剂患者，女，16岁，3h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5 C, P130次/分，R32次/分，Bp110/70mmH,神志清醒，仅说单字，端坐位，口唇 发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。血 气分析：PaCG>45mmHgPaOv60mmHgSaOv90% 病人自幼常于春季发生阵 发性呼吸困难，

2、其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘（重度发作）。医嘱：1保持通畅气道，大流量吸氧，可用面罩，保持血氧饱和度95%以上。2. 吸入快速（3 -受体激动剂：沙丁胺醇或特布他林、丙卡特罗气雾剂，1520分钟重复使用。3. 糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠40200mg/d或氢化可的松琥珀酸钠100 500mg/d,静脉滴注。4. 氨茶碱0.250.5g加入到5% （10% GS 250ml中静脉点滴5. 硫酸镁：12g,静脉缓慢推注（20分钟以上）6. 抗胆碱药：异丙托溴铵或塞托溴铵 0.5mg雾化吸入情境1疾病概要哮喘（asthma）是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸 粒细胞、肥大

3、细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等） 和细胞组分（cellular elements ）参与的气道慢性炎症性疾病。键入文字200213重症支气管哮喘重症哮喘（severe asthma）是指哮喘患者经吸入糖皮质激素 （三1000ug/d） 和应用长效B受体激动剂或茶碱药物治疗后，哮喘症状仍然持续存在或继续恶 化；或哮喘呈爆发性发作，发作后短时间内进入危重状态，临床上常难以处理， 也称为难治性急性重症哮喘（severe acute in tractable asthma）。这类患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列并发症，既往称之为哮喘持续状态（status asthmat

4、ics ）。哮喘持续状态需要紧急处理，严密监护，并及早判 断有无呼吸衰竭发生。哮喘急性发作期药物治疗的目的是通过平喘及抗炎治疗，尽快缓解症状， 改善肺功能，纠正缺氧。目前平喘药主要分为支气管扩张剂及抗炎药两大类， 通过解痉、抗炎达到松弛支气管平滑肌、消除气道炎症及降低气道高反应性的 目的。哮喘重度发作应采用多种药物联合治疗，常用全身性糖皮质激素、B 2受体激动剂静脉滴入或气雾吸入、氨茶碱静脉滴入以及抗胆碱药静脉或气雾吸 入。情境2药物相关知识1. B -受体激动剂本类药物激动支气管平滑肌上的B 2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的CAMP水平提高，松弛支气管平滑肌而平喘，同时兼有 抑制过敏性介

5、质释放，属于支气管平滑肌扩张药，可分为选择性和非选择性两 类。选择性B 2受体激动药的心血管不良反应少，是目前首选的哮喘对症治疗药 物之一。常用于控制重症哮喘的药物为速效型的B 2受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林等，其舒张支气管作用与异丙肾上腺素相近；心脏兴奋作用约为异丙 肾上腺素的1/10，故心悸副作用轻。有以下两种使用方法：1）吸入给药：使用氧驱动（氧气流量6 8L/min）或空气压缩泵雾化吸入， 第1小时可每20分钟1次，以后根据病情每14小时重复吸人治疗；如无雾 化吸入器，可使用压力型定量气雾剂（pMDI）经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连 用410喷，用药间隔与雾化吸入方法相同。不良反应少

6、，偶有骨骼肌震颤、键入文字200213重症支气管哮喘心悸等。药物剂量：每次吸入沙丁胺醇2.5 5mg或特布他林(Terbutalin)5 10mg2) 静脉给药：经吸入速效B 2受体激动剂治疗无效者，可能需要静脉应用 (3 2受体激动剂。药物剂量：沙丁胺醇 15卩g/kg缓慢静脉注射，持续10min 以上；病情严重需静脉维持滴注时剂量为 1-2卩g/(kg?min)屿卩g/(kg?min)。 静脉应用3 2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，尤 其是与糖皮质激素合用时更易发生，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要 的心电图、血气及电解质等监护。常见不良反应：1. 骨骼肌震颤好

7、发部位为四肢和颜面部，有些病例开始时明显，随着用药时间延长逐渐减轻或消失。2 .代谢紊乱 有时可引起血乳酸及丙酮酸增高等代谢紊乱，故糖尿病患 者应注意血糖，警惕乳酸中毒或酮症酸中毒。3. 心脏反应 过量可致心动过速，但往往不严重。4. 耐受性 长期使用，可形成耐受性，不仅疗效降低，还有加重哮喘的 危险。5. 过量应用或与糖皮质激素合用时，可能引起低血钾，导致心律失常， 必要时应补充钾盐。6. 对抛射剂氟里昂过敏者、快速型心律失常患者禁用。慎用于冠状动脉 供血不足、高血压、甲亢及糖尿病者。2. 氨茶碱：属于茶碱类药物，为磷酸二酯酶(PDE2抑制剂，能抑制CAMP 的降解而松弛支气管平滑肌，具有舒

8、张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、 扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。静脉滴注氨茶碱可作为重症哮 喘附加治疗的选择。药物剂量：负荷量46mg/kg( <250mg),缓慢静脉滴注2030 min,继之根据年龄持续滴注维持剂量 0.71 mg/(kg.h)，如已用口服 氨茶碱者，直接使用维持剂量持续静脉滴注。 亦可采用间歇给药方法，每68键入文字200213重症支气管哮喘小时缓慢静脉滴注4 6mg/kg。氨茶碱的缺点是代谢不稳定和治疗指数狭窄，需要小心用药，有条件时应 监测血药浓度，当血药浓度超过治疗水平（20g/ml）,易发生中毒。常见不良反应：1 .局部刺激静脉注射易致静脉

9、炎；口服可致恶心、呕吐、上腹疼痛、食欲不振等，饭后服用可减轻。2. 中枢兴奋 大剂量、快速静脉用药时会表现为烦燥不安、失眠，甚至可 致谵妄、惊厥等，小儿敏感性高于成人，应慎用。3. 循环系统 静注过量、过快，可兴奋心脏，引起心悸、心律失常、血压 骤降等，故应稀释后缓慢注射（不得少于 20min）静注一般用于紧急情况时。4. 与西咪替丁、环丙沙星、红霉素等合用时，因能抑制其代谢，故氨茶 碱剂量应减少；与卡马西平、利福平、苯妥英钠合用时，诱导肝药酶，代谢加快，氨茶碱剂量须增加。静脉给药时不可与维生素C氢化可的松、去甲肾上腺素、胰岛素等配伍应用。5. 保留灌肠用于不能耐受口服的病人， 为使吸收良好，

10、应先作清洁灌肠或 大便后给药。6. 急性心肌梗死、低血压性休克、严重冠脉硬化等患者禁用。幼儿慎用。3. 糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和13前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化和活化；抑制 Tb类细胞因子及IgE的合成；减少微血管 渗漏；增加细胞膜上B2受体的合成等。给药途径包括吸入、口服和静脉应用 等。常用制剂包括全身型糖皮质激素（甲基强的松龙、地塞米松、强的松、氢 化可的松）和吸入性糖皮质激素（ICS）,如布地奈德、倍氯米松、氟替卡松等。吸入性糖皮质激素是哮喘急性加重治疗的有效药物，成人重症哮喘患者反复应用大剂量吸

11、入性糖皮质激素（丙酸氟替卡松3000ug/h通过MDI和储雾键入文字200213重症支气管哮喘罐的方式给药3h）比静脉给药氢化可的松500mg更有效。吸入性糖皮质激素 局部抗炎作用强；常用制剂有以下三种：1. 气雾剂：目前我国临床上常用的糖皮质激素有二丙酸倍氯米松、布地 奈德、丙酸氟替卡松3种。其每天剂量高低和互换关系，见表 13-1。表13-1 常用吸入型糖皮质激素的每天剂量高低与互换关系药 物低剂量（ug）中剂量（ug ）高剂量（ug）二丙酸倍氯米松2005005001000> 1000布地奈德200400400800> 800丙酸氟替卡松100250250500> 50

12、02. 干粉吸入剂：包括二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药物量较多。糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1周后方能奏效。3. 溶液：布地奈德溶液经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾 化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于哮喘急性发作时的治 疗。全身性糖皮质激素可以加快哮喘急性加重的缓解 ，应该用于除轻度加重之 外的所有患者，特别是以下情况时：最初的速效吸入性B受体激动剂不能取 得哮喘的持续改善；患者已经口服糖皮质激素但仍然出现急性加重；以往的急性加重需要口服糖皮质激素。严重急性哮喘发作时，应

13、经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（4001000mg/d）或甲泼尼龙（80160mg/d）。无激素依赖倾向者，可在短期（3 5d）内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给 药，并逐步减少激素用量。常见不良反应：1. 大剂量静脉或口服应用糖皮质激素可以导致：（1）药源性肾上腺皮质功能亢进症：表现为满月脸、水牛背、皮肤变薄、键入文字200213重症支气管哮喘座疮、多毛、水肿、高血压、高血糖、低血钾、糖尿等，与物质代谢和水、电 解质代谢紊乱相关，一般不需特殊治疗，停药后可自行消退，但肌无力恢复慢 且不完全。（2）诱发或加重多种疾病1）各种感染：因糖皮质激素无抗菌、抗病毒作用，且

14、能降低机体防御功能，故可诱发或加重感染，也可使体内潜在病灶扩散（如结核、真菌等），宜合用足量有效抗菌药物，同时建议病人减少与外界的接触。2）消化系统：糖皮质激素使胃酸、胃蛋白酶分泌增多，胃黏液分泌减少， 可诱发或加重胃、十二指肠溃疡，也可引起食欲亢进而致肥胖症，病人应忌食 生冷硬的食物，必要时加用抗溃疡药预防消化性溃疡。在合用非甾体类抗炎药（如吲哚美辛等）时更易发生，甚至可致溃疡出血、穿孔，因此尽量减少合用。 偶尔也可诱发胰腺炎，注意早期发现。3）心血管系统：糖皮质激素有保钠排钾作用，水钠潴留可引起浮肿并使 高血压、慢性心功能不全加重，应定期测量血压，必要时加用抗高血压药；低 血钾可致心律失常

15、，且可加重强心苷对心脏的毒性；促进脂肪分解可加重动脉 粥样硬化。4）中枢神经系统：糖皮质激素有中枢兴奋作用，可引起激动、失眠、欣 快等症状，因此不宜在睡前用药；甚至诱发精神失常和癫痫。大剂量偶可引起 儿童惊厥。2. 吸入给药 通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小； 通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应少。口咽部局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时 用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应。4. 硫酸镁：通过拮抗钙离子作用，能松弛支气管平滑肌。有助于危重哮 喘症状的缓解，安全性良好。药物剂量：2540mg

16、/（kg?d）（ <2 g/d），分12 次，加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注（20min以上），酌情使用13 d。键入文字200213重症支气管哮喘不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可发 生心率减慢、骨骼肌松弛，应予10%葡萄糖酸钙1020ml静注拮抗。5. 抗胆碱药：抗胆碱能药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品 等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒 张支气管的作用比B2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药 性，对老年患者的疗效不低于年轻人。本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。 经pMDI吸入溴化异丙

17、托品气雾剂，常 用剂量为40-80ug，每天3-4次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量 为50-125 ug，每天3-4次。溴化泰乌托品为长效抗胆碱能药物，对 M受体具 有选择性抑制作用，仅需每天1次吸入给药。本品与B2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。对有吸烟史的老年 患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。情境3护理相关基础医学1 .注意药物的相互作用使用B 2肾上腺素能受体激动剂时应用其他肾上腺素受体激动剂者作用增加，但不良反应也增加，并用茶碱类药时，可增加支 气管平滑肌作用，但不良反应也增加。避免与单胺氧化酶抑制剂及三环类抗抑 郁药同时使用。2.在

18、使用吸入性糖皮质激素(ICS)之前先用支气管扩张剂，并且在使用两种 吸入剂之间要间隔几分钟。3 .观察药物的不良反应(1) 口服用的肾上腺受体激动剂型的平喘药能产生全身的不良反应，包括:中枢神经系统：常见的是头痛，偶见急躁不安、失眠；心血管系统：常见的是 心悸，偶见心动过速；肌肉骨骼系统：常见的是震颤，偶见肌肉痉挛。吸入和 喷雾用的肾上腺受体激动剂型的平喘药在治疔剂量中未见明显的副作用，偶见轻微的不良反应，主要表现为震颤、手抖及心悸，但这些副作用大多在治疗初 期12周内自然消失。键入文字200213重症支气管哮喘(2)使用糖皮质激素类药物期间应加强隔离、做好安全防护、给予高蛋白、 高钙、低盐低糖饮食、同时给予胃粘膜保护药和抑酸药；吸入剂和喷雾剂的常 见不良反应主要是咽喉部的刺激症状如咳嗽、声嘶等，长期使用一般会出现口 咽部的白念珠菌