机务高风险案列

1、附件三机务专业高风险案例一、危险源:电化区段车顶作业未执行有关规定1、危害性牵引供电设备作为电气化铁路接触网带有2.75万伏高压电，为了防止触电伤亡事故发生，确保铁路运输安全和广大群众的生命财产安全，必须严格遵守国家铁路安全法规和电气化铁路安全规定，否则可能因为安全距离不足导致发生触电伤亡事故。2、预控措施（1）每年组织一次以电气化铁路安全知识为主要内容的人身安全考试。（2）对新职人员及接车人员进行电气化铁路安全知识培训考试。（3）电化区段作业必须保持一定的安全距离，必须在确认断电的情况下上车顶作业，隔离开关作业时执行相关作业规定。（4）机务运用部门组织乘务员学习弓网故障应急处理办法。3、控制

2、标准电化区段作业符合铁运201360号铁路有关人员电气安全规则规定。4、案例: 电化区段车顶作业未执行有关规定（7.24事故）（1）事故概况：2006 年 7 月 24 日 15 时 45 分，西安机务段内燃司机王明晖、副司机钟毓刚在宝鸡机车检修厂东厂 3 道接收 DF4 3250 机车。司机王明晖在机车内检查，同时安排副司机钟毓刚上车顶检查，因车顶上方接触网有电，当钟毓刚从车顶门登上车顶检查柴油机增压器出风管上部时，被接触网高压电弧烧伤，从距地面 4.5m 高的车顶滚落至机车附近的煤堆上，造成其双下肢、躯干等部位烧伤。（2）原因分析：主要原因是西安机务段司机王明晖、副司机钟毓刚严重违反铁道部

3、电气化铁路有关人员电气安全规则以及路局防止从业人员伤亡措施的有关规定，在未办理接触网停电的情况下，违章蛮干，擅自登上车顶作业；同时，宝鸡机车检修厂对入厂交接车乘务员日常安全教育、监督检查不到位，应负一定的管理责任。二、危险源:运用中超速1、危害性列车运行中受设计标准和各种设备的技术条件限制所允许达到的最高或最低速度为限制速度，不同的线路条件下各种编组列车有着不同的限速规定，把列车速度控制在允许范围内是保证行车安全的重要技术措施。如果列车超速运行，则会对机车车辆运行的平稳性、线路状态的可靠性造成不良影响，严重的超速行为可能导致列车离心力大而产生脱轨事故。2、预控措施（1）出勤按规定写卡，开好小组

4、会，充分预想关键地段操纵，作业中认真核对监控数据。（2）运行中瞭望不间断，双人互控作业，按规定车机联控，严格按照线路限制速度操纵列车。3、控制标准遵守列车运行图规定的运行时刻和各项允许及限制速度。4、案例: 运用中超速（4.28事故）（1）事故概况：2008年4月28日，胶济铁路Tl95次北京至青岛特快列车在限速80km/h半径400m的弯道上以l31km/h超速行驶，产生巨大离心力造成车辆脱轨，机后第9至17位车辆瞬间脱轨，并冲上上行线，其中第15位车辆与上行线正常行驶的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞。造成72人死亡、416人受伤，中断行车21小时22分。构成特别重大交通事故。（2）原因

5、分析：济南铁路局调度所管理混乱，违规发布和错发、漏发调度命令，线路正常限速145km/h，4月23日，济南铁路局发l54号文件，要求从4月28日0时起再次限速80km/h，并明确提出不再就临时限速发布调度命令，但该文件漏发给北京铁路局机务处、机务段，导致IC卡限速仍为145km/h。当班作业人员未执行车机联控规定，没有主动与Tl95次机车司机李振江进行车机联控，提醒司机限速运行。机班乘务员没有按照作业标准进行彻底嘹望，未发现设在距事故路段l400米处的减速信号牌，失去了最后的补救机会。三、危险源:错输监控数据或违章解锁1、危害性LKJ是中国列车运行控制系统体系的组成部分，是用于防止列车冒进信号

6、、运行超速事故和辅助机车司机提高操纵能力的重要行车设备。确保LKJ系统准确、稳定、可靠地运行是铁路运输安全工作的重要内容。各级管理及作业人员应通过正确使用、精心维护和严格管理，使设备达到铁道部颁各项技术规范、技术标准和运行质量指标的要求。LKJ能否发挥其功能主要取决于乘务员在列车运行中能够按照运行需要正确输入或选择的参数。监控数据输入错误或违章解锁都能够造成列车运行数据偏差、控制失效，导致事故。2、预控措施（1）利用学习会和发放监控装置使用卡片等方式强化乘务员监控装置正确使用。（2）强化标准化作业，司机正确输入监控数据，副司机复查，双人互控。（3）机务运用部门做好监控文件分析。3、控制标准遵守

7、列车运行监控记录装置乘务员使用手册监控数据输入及解锁规定4、案例: 错输监控数据（10.13事故）（1）事故概况：按照铁道部计划要求，2008年10月13日，开行北京青岛徐州动检车，由北京机务段动车组司机担当。济南机务段司机担当带道任务。列车运行至章丘站内时，监控装置语音提示“请输入支线号”，带道司机刘茂全要求北京机务段值乘动车司机输入支线号“21”，北京动车司机则要求刘茂全亲自输入，9时27分48秒，刘茂全在章丘站输入支线号“21”。通过章丘站后因监控装置输入支线号后调用的是该区段线路施工拨接前的允许速度165Km/h（实际线路允许速度应为拨接后的120Km/h），列车进入区间造成列车超速4

8、5m/h运行，根据铁路交通事故调查处理规则规定，构成铁路交通一般C类事故，C25项。 （2）原因分析：济南机务段动车司机刘茂全严重违反乘务员出退勤作业标准，没有携带司机手帐，没有制定趟车作业计划，出勤时没有阅读出勤指导书，运行途中错误输入支线号。10月7日运用二车间在青岛站自D602次开始由专人负责对上行动车逐班传递不再输入支线号“21”的提示卡，但是，担当动检车值乘和带道的刘茂全没有接到提示卡，也没有接到指导司机常永清“自七号D602次起，上行王村、章丘不再输入支线号”的短信。LKJ基础数据管理人员未认真实施基础数据换装工作，存在两套数据并存的问题，10月7日拨接施工后没有及时删除施工过渡支

9、线LKJ的数据。派班调度员张波对出勤把关不严、指导不到位，没有按指导书的内容进行重点交待和指导，没有交待章丘站不再输入支线号的要求，盲目允许带道司机出勤。四、危险源:乘务员超劳作业1、危害性机务作为铁路车、机、工、电、辆、供专业的排头兵，机车乘务员是铁路运输原动力的直接操作员和现场控制人，处于铁路运输生产的第一线、最前沿，也是保证行车安全的最后一道防线。乘务员在操纵机车过程中必须思想高度集中，需要密切观察接触网、通过信号、线路沟堑、行人车辆等各种情况，根据状况不断调整列车操纵模式，一旦超劳后精力不济、打盹睡觉违反劳动纪律，间断瞭望甚至违章操纵将会造成难以预料的后果。2、预控措施执行铁运2008

10、238号铁路机务行车安全管理规则第七章机车乘务员超劳管理第47、48、49、50、51、52条规定。3、控制标准乘务员劳动和休息时间符合铁运20007号铁路机车运用管理规程第100条规定“机车乘务员的劳动和休息时间”规定。4、案例: 乘务员超劳作业（9.2事故）（1）事故概况：1996年9月2日，北京铁路局湖东机务段SS4型0166号机车，司机朱玉锁，副司机赵福全，张立志，担当大同至湖东间2258次货物列车（编组54辆，总重4522t,换长59.6）牵引任务。列车运行至大同南至湖东间K8+668m(下坡道）处，司机操纵牵引手柄退级，列车惰性运行。此时，该机车组三人全部进入睡眠状态，列车失去控制

11、，在K15+408m处列车自然停车。因全列停于千分之4的上坡道上，2分钟后全列向后溜逸1665m,在大秦线御河大桥上与后续的新湖3856次货物列车相创。新湖3856次SS4型0179号机车B节车体掉下大桥，前转向架被创入下行线，中断上行线25小时13分，下行线24小时20分，司机，副司机死亡，构成重大事故。 （2）原因分析： 出乘前在公寓休息时间不足。该机班9月1日18时20分入大新公寓，22时驻点干部检查休息情况时，经督促该班才休息，2日零点10分叫班，在公寓时间6小时30分，实际休息时间只有2小时10分，机车乘务员未按规定时间休息时，管理人员未能及时采取措施制止其出乘。乘务员严重超劳，该机

12、班从出勤到发生事故止，连续工作时间以达12小时37分，值乘超劳后，未及时提出换班，致使在大同南到湖东运行中机班人员全部昏睡。大同分局调度所不按列车运行图组织行车，编制日，班及阶段修正计划，严重违反铁路运输调度工作规则和路局有关规定，分局调度所交班不彻底，当班调度员不掌握乘务员工作时间，对超劳机班未采取相应解决措施。大同分局有关领导对行车安全管理不力，没有把防止和减少机车乘务员超劳作为一项重要工作来抓，对不按图行车，运输组织和调度指挥中存在的问题未及时发现和纠正，致使机车乘务员超劳问题长期得不到有效解决。五、危险源:机车三项设备状态不良1、危害性 机车上安装的机车信号、列车无线调度电话、列车运行

13、监控记录装置简称“三项设备”，相当于机车的眼睛、耳朵和大脑，能够自动反映前方地面信号，指示司机运行，能够加强车、车站和调度之间的联系，使司机随时都可以掌握线路情况，能够对机车的速度进行监视和控制，并且有效地保证列车在关闭的信号机前停车，从而保障行车安，也被机务系统员工誉为行车安全的“保护神”。机车乘务员从接班到交班必须保证机车行车安全装备处于全程开机状态，确保“三项设备”能够对行车情况进行全过程监控，否则，一旦设备失控，就相当于乘务员蒙蔽了眼睛、堵塞了耳朵、迷失了大脑，很容易造成行车事故。2、预控措施（1）机车乘务员接班后要认真确认“三项设备”状态是否良好以及对机车信号进行确认是否正常、与监控

14、显示是否一致。（2）三项设备故障执行铁路技术管理规程第270条之规定。3、控制标准机车三项设备必须作用良好方可出库上线，必须全程运转，严禁擅自关机。4、案例: 列车运行监控记录装置不良（10.24事故）（1）事故概况：2008年10月24日2时17分,中铁电化局轨道车56603次(317-0086#)运行至太原局大秦线重车线延庆-下庄间K278+960处(军都山隧道内)，与前行的77007次2万吨列车发生追尾，造成第一位作业车、第二位轨道车脱轨，随车运输的电杆侵入空车线，中断重车线行车11小时31分，中断空车线行车7小时27分，并造成一人死亡，一人受伤。构成铁路交通较大事故。（2）原因分析：中

15、铁电化局轨道车司机，在运行监控装置故障的情况下，既未规定汇报、处理，又未按规定速度运行，且间断瞭望，发现红灯停车不及，冒进信号与前行列车追尾。六、危险源:未执行防止折角塞门关闭措施开车1、危害性列车折角塞门被关闭严重威胁着铁路运输安全。列车在运行中，折角塞门一旦被关闭，就会导致列车制动力失控，从而酿成铁路交通事故，为此，原铁道部铁路交通事故调查处理规则规定，关闭折角塞门发出列车或运行中关闭折角塞门，无论是否造成其它后果均构成一般C类事故，对防止列车关闭折角塞门运行提出了极高的要求。2、预控措施（1）机务运用部门组织机车乘务员学习“防止折角塞门关闭”处理办法，提高非正常行车处理能力。（2）试风作

16、业时必须记录排风时间，核对充排风数据。（3）开车前和运行中及时使用列尾装置核对尾部风压，确认列车管贯通。（4）列车运行中，发现制动主管压力急剧下降、波动，空气压缩机不工作或长时间泵风不止，列尾装置发出制动主管压力不正常报警等异常情况时，应迅速停止向制动主管充风，解除机车牵引力，及时采取停车措施。3、控制标准执行防止折角塞门关闭措施。4、案例: 未执行防止折角塞门关闭措施开车（9.21事故）（1）事故概况： 2011年9月21日15时33分，通辽机务段HXN3型0147号机车担当扎哈淖尔至珠斯花间扎216次，由于机后第10位车辆前折角塞门关闭导致列车放飏，致使扎216次以98公里/小时速度反方向

17、侧线进霍林郭勒站道，造成机后11-31位车辆脱轨，线路及电务设备严重损坏。中断上行行车16小时28分，中断下行行车22小时12分，构成铁路交通较大事故。（2）原因分析：扎216次尾部风压出现异常司机怀疑尾部车辆折角塞门未开到位，列尾作业人员14时46分03秒确认未开，48分16秒随即打开。司机在试风过程中怀疑有车辆折角塞门未开到位，但非操纵司机和列尾作业员分别从前部和后部检查机次33辆和尾前10余辆，均未发现。车站值班员报告列车调度员列尾故障，调度员发布调度命令，允许开车。七、危险源:发车前未按规定试风1、危害性列车制动性能的好坏直接决定了列车运行的平稳和安全，而进行列车试风就是通过一定的方法

18、试验列车制动性能是否有效，一旦不按规定进行试风作业，就有可能不能发现列车制动机故障，从而导致列车失去制动性能，造成行车事故。2、预控措施（1）执行铁路铁路技术管理规程第213条及朔黄铁路公司行车组织规则第41条“货物列车自动制动机试验程序的补充规定”。（2）挂列尾的列车执行列尾修、管、用管理办法之规定。3、控制标准发车前按规定试风良好。4、案例: 发车前未按规定试风（7.9事故）（1）事故概况： 2007年7月9日17时12分，太原北机务段SS1687号机车牵引CT47940次货物列车由古交站开出，当列车准备在古东站道临时停车时，机车制动失灵，列车接连冒进古东站上行道出站信号机、扫石站上行进站

19、信号机和上行1道出站信号机，进入安全线冲上土挡，造成机车和机后1-10位车辆颠覆坠入山沟、第11位车辆脱轨，两名机车乘务员在扫石站跳车受伤，机车和10辆货车报废，构成货物列车脱轨重大事故。（2）原因分析：直接原因是太原北车辆段古交运用车间作业人员在更换CT47940次列车机后1位车辆缓解阀后，试风作业时关闭了2位车辆前端折角塞门，试风完毕忘记开启该折角塞门；挂好机车进行简略试验时，尾部检车员简化作业，没有发现列车折角塞门关闭的问题，致使CT47940 次列车在机后2位车辆前端折角塞门关闭的情况下开出；CT47940次列车本务机车乘务员开车前不按规定进行制动机简略试验，在列尾装置3次“低风压告警

20、”的情况下盲目开车，开车后列尾装置5次发出“低风压告警”，也未及时采取措施，失去了防止事故的时机；CT47940次机车乘务员发现列车制动失灵后，先后两次按压列尾控制盒排风键发出排风指令，但列尾装置均没有实施排风，实现列车制动停车，最终导致列车失控。该事故列太原铁路局车辆部门主要责任，列尾装置生产厂家北京市交大路通科技有限公司同等主要责任；太原铁路局机务部门重要责任。八、危险源:高压试验给流时未做好机车防溜1、危害性机车高压试验牵引制动给流时，机车会受到力的作用移动，因此，必须保持列车制动状态，并打好铁鞋，适当控制牵引制动电流，从而保证机车不发生窜车、溜逸，一旦防溜措施不足，机车可能因制动力不足发生移动，可能造成机车冲突或人身伤害。2、预控措施（1）高压试验作业必须由至少2个人完成，一人车上操作，一人车下监控安全作业动