艾司洛尔降心率对鼻内镜术降压患者鼻血流、脑灌注、心输出量及术野的影响

1、艾司洛尔降心率对鼻内镜术降压患者鼻血流、脑灌注、心输出量及术野的影响纪存良 李天佐 首都医科大学附属北京同仁医院【摘要】目的 评价艾司洛尔控制心率对硝酸甘油降压时人鼻粘膜血流、脑灌注、心输出量和术野的影响。方法 择期鼻内镜手术患者60例ASAI或II级，体重4985 kg ，BMI30 kg/m2，性别不限，随机分为2组(n = 30): 硝酸甘油降压组(N组)和硝酸甘油降压复合艾司洛尔降心率组(E组）。静脉注射咪达唑仑、维库溴铵、异丙酚和瑞芬太尼麻醉诱导，置入可弯曲喉罩，行机械通气，吸入七氟烷复合笑气维持麻醉。N组静脉输注硝酸甘油1 3 µg kg1 min1降压，E组降压后给予艾

2、司洛尔50 300 µg kg1 min1控制心率，术中维持BIS 40 60，维持MAP为基础值70%。术毕待患者清醒拔出可弯曲喉罩。分别于麻醉诱导后降压开始前(T1)、降压45min时(T2)记录MAP、HR、 SV、CO、鼻粘膜血流BF，同时采桡动脉血和颈内静脉球部血样，计算动静脉血氧含量差(Da-jvO2)、脑氧摄取率(CERO2) ，术毕术者对术野行清晰度评分（Fromme评分）。结果 与N组比较，E组控制心率后CO 、BF和F值降低( p <0.05)，MAP与SV，HR与 BF及F值相关显著（p <0.05）；两组患者不同时刻Da-jvO2和CERO2差异无

3、统计学意义（ p >0.05)。结论 硝酸甘油降压时复合艾司洛尔降低心率, 可适当减少心输出量,改善鼻粘膜出血，使术野清晰；不产生严重脏器灌注不足，用于鼻内镜手术是安全的。【关键词】心输出量；鼻粘膜血流；术野清晰度评分；鼻内镜手术；脑灌注Effects of heart rate decreased by esmolol on cardiac output，nasal mucosa blood flow , cerebral perfusion and surgical field during endoscopic sinus surgery under controlled hypo

4、tension Ji Cun-liang Li Tian-zuo Department of Anesthesiology，Beijing Tongren Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100730, ChinaCorresponding author: Li Tian-zuo , Email: trmzltz126. com1作者单位：100730首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科 通信作者:李天佐,Email :trmzltz 126. com【Abstract】 Objective To evaluat

5、e the effects of controlled heart rate by esmolol combined with induced hypotention by nitroglycerin(NTG) on cardiac output ,nasal mucosa blood flow, cerebral perfusion and surgical field in patients undergoing endoscopic sinus surgery. Methods Sixty ASA I or II patients of both sexes, weighing 49-8

6、5 kg, body mass index(BMI)<30 kg/m2 undergoing endoscopic sinus surgery were randomly divided into 2 groups ( n= 30 each): NTG group (group N) and combined NTG with esmolol group(group E). Anesthesia was induced with midazolam, propofol, remifentanil and vecuronium and maintained with sevoflurane

7、 combined with N2O，FLMA was inserted and the patients were mechanically ventilated. BIS was maintained at 40-55 and MAP at 70% of the basaeline value with NTG (1-3µg kg1 min1 ) infused during operation. Esmolol (50-300µg kg1 min1) was infused in Group E to controll HR. MAP , HR ,SV and CO

8、were continuously monitored and recorded.BF was monitored and blood samples of radial artery and jugular blub were drawn before induced hypotention and 45 min after the beginning of induced hypotention and controlled heart rate，Da-jvO2 and CERO2 were calculated and recorded , scores of visibility in

9、 surgical field were given by the operator . Results CO,BF and the value of F was significantly decreased in group E than in group N after the patientsHR was controlled .The patientsHR was correlated significantly with BF and F value. Da-jvO2 and CERO2 of two groups at different times had no statist

10、ical significance. Conclusion Esmolol combined with NTG chosed to induce hypotension and control HR appropriately in endoscopic sinus surgery can  decrease cardiac output and reduce nasal mucosal bleeding, which makes the surgical field clearer and cerebral oxygen metabolism steady. It is

11、proven to be safe and feasibility.【Key words】 Cardiac output; Nasal mucosa blood flow; Scores of visibility in surgical field; Endoscopic sinus surgery;Cerebral perfusion前 言鼻内镜手术( Endoscopic sinus surgery ESS )是治疗慢性鼻部疾病的常用手段，术中常用控制性降压减少出血1 May M, Levine HL, Mester SJ, et a1. Complications ofendoscop

12、ic sinus surgery：: analysis of 2108 patients incidence and prevention. Laryngoscope, 1994, .104: 1080-1083.。患者心率减慢可以增强控制性降压效果，但有灌注不足产生细胞损伤的倾向2 Siekiewicz A, Drozdowski A, Rogowski M. The assessment of correlation between mean arterial pressure and intraoperative bleeding during endoscopic sinus

13、 surgery in patients with low heart rate. Otolaryngol Pol., 2010;, 64(4): 225228.。本研究观察艾司洛尔控制心率对硝酸甘油降压时人鼻粘膜血流、脑灌注、心输出量和术野的影响，并探讨其安全性和可控性。资料与方法本研究经本院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。择期拟行鼻内镜手术患者60例，ASA I或II级，年龄1845岁，体重4985 kg，BMI30 kg/m2，性别不限，采用LM (Lund- Mackay)评分判断病变严重程度，12为轻度病变，12为重度病变3 Rhyoo C, Jung MK, L

14、ee JH. The clinical significance of Lund- Mackay CT staging system in assessing the severity of chronic rhinosinusitis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg, 2001;, 44: 837-8 41.。所有患者均无高血压病史、哮喘史、明显心肺疾患、血液病病史及肝肾功能损害，未用任何影响心脏及血管的药物。随机分为2组（n = 30)：硝酸甘油降压组(N组)和硝酸甘油降压复合艾司洛尔降心率组(E组）。所有患者均不用术前药。入室后常规监测ECG、H

15、R和SpO2，开放静脉通路并行左侧桡动脉穿刺置管，连接Flo Trac流量压力传感器（Edwards Lifescences公司，美国），连续监测MAP、动脉压力波形监测的心排量（APCO)和每搏输出量（SV）。连接A-2000XP 型BIS监测仪(Aspect公司，美国）监测BIS。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，3 min后静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg、异丙酚1.5 mg/kg和瑞芬太尼2µg/kg，根据患者体重选择相应型号的可弯曲喉罩（Laryngeal Mask 公司，英国），确认位置无误后固定在下颌；连接Fabius麻醉机(Drager公司，德国）行机

16、械通气，设定潮气量6 8 ml/kg，通气频率12次/min，吸呼比1:2，氧流量1.5 L/min，氧浓度50%，监测PETCO2。麻醉维持：吸入2 % 3.5%七氟烷复合50%N2O。术中维持BIS 40 60。麻醉诱导完成后，术者用l%丁卡因(含1 : 10000肾上腺素)浸湿棉纱条，填塞鼻腔行表面麻醉，反复三次后，将鼻粘膜血流监测探头（9P410弯角不锈钢探头）尖端垂直放于一侧下鼻甲前端，调整探头位置，将探头轻触粘膜，并妥善固定，探头与PeriFlux 5001激光多普勒血流仪(Perimed公司，瑞典）相连，用于监测鼻粘膜血流量（BF)。同时，用Getting方法加入参考文献行右颈内

17、静脉穿刺逆行置管，并用肝素水封存以备用，记录患者诱导后（T1）的MAP、HR、SV和BF，同时同步采桡动脉血和颈内静脉球部血样，用GEM premier3000血气分析仪行血气分析，测定SaO2、PaO2、SjvO2、PjvO2和Hb，并计算动静脉血氧含量差(Da-jvO2)、脑氧摄取率(CERO2)。然后对两组患者采用硝酸甘油( NTG )1 3 µg kg1 min1降压，维持MAP为基础值的70%至术毕填塞前，如发生血压较基础值降低30以上，给予苯肾上腺素4080 µg，E组降压平稳后采用艾司洛尔( Esmolol )50 300 µg kg1 min1控制

18、心率，使其低于术前基础值至降压结束，心率低于50 bpm时给予阿托品0.5 mg。记录两组患者降压45min（T2）时Da-jvO2、CERO2、MAP、HR、SV和BF；并以BFT1为基础值，计算BF的百分比，计算公式为：BFT2÷BFT1×100。术中维持输液量为1520ml/kg，晶体液与胶体液为1:1。术毕停药，术者用Fromme评分对术野行清晰度评分（Fromme评分）见附表1，。待患者清醒后拔出可弯曲喉罩，,送入恢复室。采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计学处理。正态分布的计量资料以均数±标准差表示(± S )，组内比较采用重复测量设计

19、的方差分析，组间比较采用成组t检验，将各组MAP、HR与CO、BF及F进行Spearman相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。结 果两组年龄、体重、BMI、ASA分级、手术时长、性别构成比及病情比较差异均无统计学意义(P >0.05)。见附表2。N组患者应用硝酸甘油将MAP降至目标值（具体数值）后，HR 显著升高（P<0.05），SV、和CO表3中CO没有统计学标记。较降压前降低和BF（P<0.05），降压后BF有所降低（P<0.05）； E组患者复合应用艾司洛尔进一步控制心率后，HR、 降低明显（P<0.01），SV降低与N组程度相近（P >0

20、.05），CO和BF则较N组进一步明显降低（P<0.01），SV降低与N组程度相近。术野评分，E组F值明显低于N组（P<0.01）； 患者术中MAP与患者SV呈正相关，Spearman相关系数为0.48（P<0.05），患者HR与CO、CO与BF以及F值亦呈正相关，其Spearman相关系数分别为0.56，0.58和0.61（均P<0.05）相关显著；两组患者T2时刻Da-jvO2和CERO2与T1时刻相比，差异不显著（P>0.05）。SaO2在两组各个时刻均为100%，见附表3。讨 论鼻腔粘膜血运丰富，以静脉构成为主4 柳端今，赵艳玲，周渊等. 鼻粘膜微区血流量

21、测定.中华耳鼻咽喉科杂志，1994, 29(6) :366-367. ，手术时极易出血，影响手术质量。鼻内镜手术并发症与模糊术野密切相关5 Pavlin JD, Colley PS, Weymuller JrR, van Norman GV, GunnHC, Koerschgen et al. ME. Propofol versus isoflurane for endoscopicsinus surgery. Am J Otolaryngol, 1999;, 20:96-101. 文献5，可能是间接应用，没有查到原文。临床上常用全麻复合控制性降压减少出血6 Roslfow C. Remife

22、ntanil: ：a unique opioid analgesics. Anesthesiology, , 1993, ，79 : 875-876文献6，没有上述叙述，请核对。控制性降压通常通过降低外周血管阻力和心输出量或两者结合产生文献7为德文，如果是间接引用，建议删除。 。7 Larsen R, Kleinschmidt S. Die kontrollierteHypotension (Induced hypotension.) Contrilled Hypotension. Anaesthesist, 1995; 44:291-308., 8 Simpson P. Perioperat

23、ive blood loss and its reduction: the role of the anaesthetist. Br J Anaesth, 1992;, 69:498-507.。血管扩张药直接作用于血管平滑肌，降低血管阻力，组织灌注压降低，血管扩张，组织灌流常增加，以异氟烷为例，肌肉组织血流灌注可增加两到三倍5请核对文献内容。，硝普钠等扩血管药物，可使心率反射性增快，增加心输出量，加重出血，术野质量恶化。因此，低血压时出血不一定减少加入文献。传统上，认为扩血管药用于控制性降压，可明显降少出血，作者提出硝普钠加重出血和低血压时出血不一定减少，请附上明确的文献加以论证。本研究假设适

24、度降低患者心输出量实施控制性降压，可以减少术野出血，提高术野质量，术中采用硝酸甘油和艾司洛尔，控制患者回心血量和心率，通过减少心输出量达到降压目的。假设部分应该放在前言部分。本研究结果表明，鼻内镜术中应用扩张静脉为主的硝酸甘油降压，心率虽可反射性增加，但每搏输出量降低，心输出量较术前有所减少从结果看心排出量并没有明显降低（9.2±0.68.6±0.4），与叙述不符合。，鼻粘膜血流降低，；复合应用艾司洛尔，心输出量和鼻粘膜血流降低更加显著，术野质量明显提高。，研究显示，术野质量与出血呈正比9 Ragab, H. Optimizing the surgical field in

25、 pediatric functional endoscopic sinus surgery: A new evidence-based approach OtolaryngologyHead and Neck Surgery. (2010) , 142, 48-54.，而出血与患者合并疾患 (如出血性疾病)，血小板功能及血管分布、局部组织静脉压和毛细血管血流量等因素有关10 Schindler I，, Andel H，, Leber J，, et a1. Moderate induced hypotensionprovides satisfactory operating condition

26、s in maxillofacial surgery. Acta Anaesthesiol Scand，, 1994, ，38: ：384-387.。鼻内镜手术出血以小血管渗出为主，受微循环血管的动静脉血压差、血管内径及血液粘滞性影响更大。控制性降压中血压和血流粘滞度相对固定，渗血量主要取决于微循环的血管（尤其是动脉血管）内径和血流量。应用硝酸甘油合并艾司洛尔降压即避免了扩张动脉血管，又使心输出量降低，微循环血流减少，局部渗血减少，术野质量提高，。这与Sieskiewicz A等人的研究结论相同11 Sieskiewicz A;, Drozdowski A, ;Rogowski M. The

27、assessment of correlation between mean arterial pressure and intraoperative bleeding during endoscopic sinus surgery in patients with low heart rate. Otolaryngol Pol, 2010, :64(4): 225-228.与文献2是一个文献。控制性降压有组织低氧的趋势，心率降低后更加明显，降压时监测组织灌注非常重要12 Gutierrez G, Palizas F, Doglio G, et al. Gastric intramucosal

28、 pH as a therapeutic index of dtissue oxygenation in critically ill patients. Lancet, 1992;, 339: 195199.。本研究应用Getting方法13 Zomow M, Prough D. ：Fluid management in patients with traumatic brain injury. New Horize, ，1995, ；3: ：488-198间接采集颈内静脉球部的血样(此处血液为脑组织直接回流的血液)检测SjvO2并计算CERO2和、Da-jv O2。监测对乏氧敏感的脑组织氧

29、供需平衡。将上述指标在血压和心率降低前后进行比较，结果没有差异，提示适度降低心输出量不会对组织灌注产生影响。该结果与Dorothea A加上文献和Sieskiewicz A 加上文献的结论相同。其发生机理可能与机体在应激状态下神经内分泌反应通过a1受体介导的血管舒缩有关语言不通顺？14 Cauvin M, Bonnet F, Maontembault C, et al. Hepatic plasma flow during sodium nitroprusside-induced hypotension in humans. Anesthesiology, 1985;, 63: 287293.

30、。心输出量降低后血压下降，神经体液调节使血管扩张，血流变慢，增加组织交换，防止缺血缺氧，当循环血流量降低与局部血管扩张仍然匹配或成比例时，组织氧供仍可维持正常。Sieskiewicz A认为：心率稳定在60 bpm/min左右时，术野质量与MAP呈正比；适度的降压和降低心率不会减少组织的灌注15 Blanski L, ;Lutz J, ;Laddu A. Esmolol, the first ultra-short-acting intravenous beta blocker for use in critically ill patients. Heart Lung, 1988, ; 17: ：80-89.附表1 FROMME评分评分评分标准1分轻度出血:出血不需吸引2分轻度出血:偶尔需吸引出血，术野不受影响3分轻度出血:出血需频